【病案讨论020（2006.11.21）】鼻出血、咯血病人

迷*

患者57岁，反复咯血2月，加重伴鼻衄4小时。
   2月前出现咯血，为痰中带血偶咯全血，血色鲜红，量不详，自服云南白药后少缓解，2月来反复发作，逐渐加重，无发热、胸痛，偶有午后低热，无盗汗，4小时前出现鼻衄，呈持续性出血，量较多，用棉球压迫止血无效，半头昏、乏力。
   既往无结核及类似发作史，有慢性头痛史。
   查体：生命体征正常，面色苍白，神清语晰，双侧鼻腔均有出血，左侧较多，口腔黏膜完整，咽部充血，咽喉壁可见血迹，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿锣音。心腹（-）
   X胸片示：右肺野纹理粗乱
   血RT；WBC11X10*9 HB 67G/L N 0、86
    ESR：50MM/H
    ECG：偶发室早
  给予止血、输血、止咳、抗炎，五官科会诊止血等治疗7天。
   7天中用有新青2、加替沙星、阿奇霉素等药，现患者出现活动后心累气足，稍动及出现，查体：双肺可闻及中细湿性落音，散在哮鸣音，心（—-）
给予加强抗感染、平喘、强心利尿等治疗稍缓解。但仍然稍动及出现心累气足（痰检阴性）
  请各位看看 分析一下诊断及治疗
大家积极发言，言之有理的可以加分鼓励，（原创分析字数100字以上）对题送花鼓励

[ 本帖最后由 凌影枫 于 2006-11-21 19:06 编辑 ]

z****l

患者血压？血小板数？有无支扩？

追**人

首先排除鼻咽癌,因为此病出血点低时表现咳血,量大时才鼻出血

f****r

两方面:
1、咯血和鼻衄：从症状和体征来看，考虑肺结核咯血，可行PPD，痰培养，复查胸片，必要是查CT，但又有鼻衄，应警惕鼻咽癌出血误吸后咯出，不知道有无早上起床第一口痰带血，听力下降，耳鸣等症，还有你那边五官科会诊意见？可行CT等检查进一步排除。同时鼻衄按压血不止，应该关注凝血功能，血小板情况，请提供相关检查结果。
2、气促：肺部感染？心衰？贫血导致的循环呼吸功能紊乱？出现症状后什么检查都没做，建议完善检查，找出病因。

迷*

血压正常的,血小板也正常,AT\APTT\PT有些延长的

迷*

行了PDD痰检都是阴性的,头颅CT无异常,胸部CT示双肺炎变,不除外结核.双侧胸腔少许积液
复查ECG窦速

s****3

诊断；
1，支扩
依据
反复咯血2月，
痰中带血偶咯全血，血色鲜红
右肺野纹理粗乱
血RT；WBC11X10*9 HB 67G/L N 0、86
双肺可闻及中细湿性落音，散在哮鸣音
2，肺心病（动脉硬化）
依据
鼻衄
活动后心累气足，稍动即出现，
双肺可闻及中细湿性落音，散在哮鸣音
血RT；WBC11X10*9 HB 67G/L N 0、86
ECG：偶发室早
给予加强抗感染、平喘、强心利尿等治疗稍缓解。
3，肺结核（不排除支气管内膜结核）
依据
反复咯血2月，加重伴鼻衄4小时
痰中带血偶咯全血，血色鲜红
偶有午后低热
ESR：50MM/H
胸部CT示双肺炎变,不除外结核


治疗上
仍以消炎、平喘、强心利尿为主，继续排查肺结核

迷*

21号出现极度口渴，复查GLU示7.2MMOL/L   建议复查肾功能患者拒绝
22R日复查肾功能示BUN12.3MMOL/L CR442.3UMOL/L  GLU：55.5MMOL/L
电解质K3.39MMOL/L   NA126MMOL/L  WBC12X10*9 HB 77G/L  N 0.92
立即给予扩容，降血糖，等治疗！患者神清，阵行烦躁。吐词欠清。回答切题。

迷*

追问病史有肾盂肾炎病史（25岁时，）
55岁时有颜面浮肿一月表现

迷*

现本人正郁闷中
自我检讨中~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

舒**９

患者57岁，慢性头痛病史.咯血2个月,鼻纽4小时．
分析：１.咯血：Ａ　最常见的病因是肺结核，患者偶有午后低热史，反复咯血２个月，肺ＣＴ尚不能排除　Ｂ　其他肺部疾病：支扩，肺癌，肺栓塞也有可能，但无慢性咳，痰病史且肺ＣＴ若不支持，则可能性小．Ｃ肺炎球菌肺炎，也可引起咯血，但较少见　Ｄ心血管疾病．血液病，风湿性疾病等引起咯血的病因暂不支持
２.鼻纽：双侧出血多由全身疾病如：血小板减少性紫癜引起，但辅助检查不支持．所以首先应考虑鼻咽癌．依据：患者５７岁，鼻纽４小时且持续出血，量较多，压迫止血无效。
３.治疗７天后出现活动后气促，肺部检查：闻及中细湿啰音，首先考虑存在心功能不全．
４.头痛：用一源论观点分析，可考虑患者存在慢性贫血．综合分析诊断为：
１.肺内炎变　　２.心功能不全　３.鼻咽癌？　４.肺结核？
　治疗除抗炎平喘，强心利尿外应及时予以止血，输血．排查鼻咽癌，肺结核

舒**９

患者出现肾功能不全失代偿，脱水离子紊乱，不知他的血气怎么样，能不能考虑有Ｇoodpasture综合征？？

d*q

患者有上呼吸道、肺部、肾脏等多系统病变，要排除风湿性疾病及血管炎疾病。

丁*启

五官科会诊意见?有无尿常规,ANCA?是否考虑Goodpasture综合征?

z****l

AT\APTT\PT有些延长的,有无慢性肝病，慢性肝病者有可能会出现凝血功能异常而出现皮肤粘膜出国血，甚至颅内出血。

z****l

AT\APTT\PT有些延长的,有无慢性肝病，慢性肝病者有可能会出现凝血功能异常而出现皮肤粘膜出国血，甚至颅内出血。

i****5

患者胸部CT见炎性改变，可及湿啰音及痰鸣音，血象升高，考虑感染存在。经抗G-菌、G+菌并含盖支原体治疗均未见好转，应进行痰培养及药敏检查，并注意排除真菌感染。
        患者咯血原因不明确，可进一步查咽鼻喉镜、纤维支气管镜检查，以进行涂片、活检，进一步明确咯血原因。
        患者血常规有贫血表现，贫血亦可导致心律增快、心悸、气短等症。何以认为是心力衰竭？当时心律、血压具体如何？
        患者入院时肾功能如何？如为入院后出现肾功能损害，有可能为心衰后肾供血不足所致。患者有肾盂肾炎病史，目前尿常规结果如何？



        患者有上呼吸道、肺部、肾脏多系统病变，典型的韦格纳肉芽肿三联征为上、下呼吸道坏死型肉芽肿和灶性坏死型肾小球肾炎。可有鼻出血、咳嗽、咯血、血尿，肾功能损害等症，可有WBC及血沉升高。与该患者相似。因此，建议组织活检。

[ 本帖最后由 ivan9025 于 2006-12-5 21:32 编辑 ]

i****5

患者有上呼吸道、肺部、肾脏多系统病变，典型的韦格纳肉芽肿三联征为上、下呼吸道坏死型肉芽肿和灶性坏死型肾小球肾炎。可有鼻出血、咳嗽、咯血、血尿，肾功能损害等症，可有WBC及血沉升高。与该患者相似。因此，建议组织活检。