【原创】发热、咳嗽3天。（已确诊）

别**料

患儿3岁，女性。体重：１４ＫＧ
主诉：发热、咳嗽3天。
现病史：患儿于三天前始出现发热，体温在38度左右，尤其下午为重，伴咳嗽，为**性干咳。自服“阿莫西林和复方鲜竹沥液无好转而来诊。病来无咳血、盗汗，食欲略差，二便正常。
查体：T38度，P110次/分，神清，面色潮红，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，节律整，心律约110次/分，无杂音。腹平软，肝脾不大。神经反射正常。
既往史：正常产，生后健康，无家庭病史，按时接种疫苗。
辅助检查：
血常规：WBC：8.5x109/L,HB120g/L,中性６０％，淋巴３７％．
Ｘ线见片．
入院诊治经过：以５％糖１００ml+炎琥宁80mg，0.9%盐水+红霉素0.3静点。连续三天仍发热，体温在38度，查支原体阴性，血沉：正常，肥达、外裴氏正常。PPD试验72小时：长径：1.2CM，小径0.9CM，无尾足，质地软。咽拭
检阴性。
目前诊断：
发热待查
支原体感染？
肺门结核？
请各位公开讨论：
1。目前诊断
2。治疗方案
3。PPD对于这患儿的意义。
补充：此患儿从发病到现在是第七天，目前已无发热，咳嗽明显好转。肥达、外裴氏和支原体是病七天查的,复查片已发。痰培养结果电话咨询防止所：未查到异常菌
片是手机照的，处理不太好。
第一天片

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第七天复查片

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[ 本帖最后由 别看资料 于 2006-11-24 12:49 编辑 ]

x****n

目前诊断考虑
1.肺部感染
2.肺门淋巴结核?
3气管异物?
从目前病史及临床症状,辅助检查.诊断上主要考虑肺部感染,患儿病史只有三天,以干咳为主,伴发热,肺部无罗音,肺片上可见肺门淋巴结增大,右下肺有斑片影.抗菌素治疗无效.PPD阳性(PPD试验，72小时后观察反应，凡硬结直径＜5 mm者为阴性，＞5 mm为阳性).故结核也不能排除.
目前处理建议更改抗菌素,治疗后复查胸片.必要可再次行PPD试验.病程只有3天,故肥达氏反应意义不大.
以前见过几例类似病例,因条件限制未作PPD,但胸片改变基本一致.经抗炎治疗后约1周热退,后来复查胸片正常.另有一例效果不佳,后来确诊为气管异物并感染.

呵***0

同意xuzaolin的分析！
一：初步印象，是普通的病毒感染，但抗病毒加抗生素治疗无效。考虑病程所致。
二：结核不能排除，患儿PPD试验阳性，胸片示，肺门高密度影，（不太会看）　
   PPD试验的临床意义：在婴幼儿常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性时则应该及时接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶，应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。
结核的诊断要点：

一、乏力、体重减轻、发热、盗汗。
二、咳痰，X线胸片示肺部浸润性改变。
三、结核菌素试验阳性。
四、痰液涂片抗酸染色阳性。
五、痰培养结核杆菌阳性。
所以该患儿应该行痰培养或者抗酸染色以排除结核。

浪**生

说一下我的看法：结核的可能性，在做个痰培养，就可以确诊为肺结核。最好推荐病人去防疫部门，痰培养阳性可以得到国家的免费治疗。

永***会

这个病人，应该是感染导致的咳嗽，至于病原微生物，无论哪种治疗三天，难以确定。
就目前的资料看：基本排除细菌性肺炎（血白细胞和中性粒无明显增高）和支原体肺炎（支原体阴性），考虑病毒和结核性感染，高度怀疑结核，理由是PPD试验三天依然++，卡介苗接种的阳性一般持续时间短，2天左右消失，另外，硬结直径不大于10mm，不支持的是血沉不快。
需要查痰找抗酸杆菌、血TB-DNA 、复查胸片。
治疗：大环内酯类和抗病毒药物联合应用。积极查找病原。

F****8

1、3岁，15kg：营养发育尚可；
2、病程短，急性起病：仅三天；
3、发热、咳嗽为主症：无消瘦、咳血及盗汗；
4、阳性体征少：面色潮红，双肺呼吸音粗；
5、血象中性偏高（60%），ESR、肥达氏等阴性，已接种过卡介苗；
6、胸片：肺门淋巴结似有肿大，右下肺似有渗出灶。
考虑：
1、肺部感染：病毒或与细菌的混合感染可能性大，建议更换抗生素，加用抗病毒药治疗一周后复查ESR、CRP定量及胸片；
2、肺门淋巴结结核：目前依据尚不充分，但也没有排除的确切依据；
3、如有条件，建议肺部CT检查

流***7

从病史看现在病情有好转，复查X线后看病灶是否有好转。
另外复查支原休。
我感觉还是支原体感染或病毒感染。

y****o

1.发热、咳嗽3天
2.三天前始出现发热，体温在38度左右，尤其下午为重
3.伴咳嗽，为**性干咳
4..双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音
5.在第7天的时候，病情明显的好转。如果这七天的治疗基本上都是按照第一天的医嘱为主治疗的话。
我觉得还是支原体/衣原体感染，引起的支气管肺部疾病。
关于PPD阳性和支原体阴性，我想说两句。
第一.发热和卡介苗的接种都可以影响PPD的结果，所以这个结果不是具有很重要的诊断意义。
第二.现在一部分的支原体/衣原体的呼吸系统的感染，很多的时候是查不出病原菌的。但在一般的抗生素和抗病毒的治疗无效的情况下，应用大环内脂类治疗效果是很好的。另外，支原体/衣原体的呼吸系统的感染往往会出现症状比较重而体征比较轻的情况，胸片可以提示。
一点拙见、、、、、、、、、

[ 本帖最后由 yaojingtao 于 2006-11-21 11:20 编辑 ]

寒*

这个病人还是要考虑病毒感染所致，同时混合细菌感染，治疗3天效果欠佳应该换用抗生素治疗，象头孢类药物是小儿可常用，对于3岁小孩尽量不要用红霉素，必要时可以应用阿奇霉素等新一代大环内酯类药物效果较好。另外对于咳嗽单纯静脉输液效果不是很好，可以配合口服化痰止咳药物治疗，同时口服一点抗过敏药物如扑尔敏效果也较好。
患儿右肺高密度影考虑为炎症渗出所致，ppd实验结果质地较软不知什么意思，实验结果要以硬结为依据而不是红晕，而且ppd实验也不是结合的特异性诊断，要排除结核还是要根据痰结核菌检查准确。
治疗已经见效就继续治疗观察，复查胸片，看肺内病变的变化如何，还有痰培养结果怎样以明确诊断。

l****3

就楼主的补充说明里第7天做的化验,肥达、外裴氏和支原体是病七天查的来看,且红霉素已用3天仍发热,实验性治疗无效,支原体肺炎可以排除,伤寒排除.诊断倾向于1:结核感染,肺门淋巴结核?:以下午发热为特点,面色潮红,PPD阳性,胸片见右肺门淋巴结肿大.需做痰培养确诊,再次复查血沉.应追问患儿有否结核接触史,治疗上个人认为应停用红霉素,边等痰培养结果的同时实验性用INH,如体温降,则说明有效,2:病毒感染或继发细菌感染:治疗上更改抗生素,与抗病毒合用.因病毒感染治疗3天有治疗效果尚未显效的可能.

       PPD试验的意义楼上诸位战友已说得比较详细,补充一点,结核菌素反应阳性仅表示结合杆菌感染,并不表示患病及病变活动性,只有与小儿年龄,BCG接种史和和结核病接触史相结合,才可帮助推测感染的活动性.3岁以下尤其是1岁以下未接种过BCG的小儿,如果PPD阳性,即可作为活动性结核而给以治疗.

个人看法,期待楼主的正确答案.

z****9

此患儿从发病到现在是第七天，目前已无发热，咳嗽明显好转
不知道用什么抗生素
病程短发热和咳嗽明显好转
而且复查胸片右肺片状阴影明显吸收
考虑结核可能性不大

别**料

哈哈，再次报告：
今日支原体复查阳性，患儿从入院一直在用红霉素治疗，目前热退，偶咳嗽，无痰。从上次复查X线上也能看到病灶有好转。
目前诊断：肺炎支原体肺炎
总结：
一。特点：近年来支原体感染有增多趋势，且症状不典型，体征不明显，X线表现多样化，化验阴性率增高，疗程延长，肺部病灶恢复慢。
二。X线可以有如下表现：
1.局部网状结节影；
2.局部实变，密实或磨玻璃样改变；
3.弥漫性间质改变；
4.肺门周围的模糊阴影；
5.肺门淋巴结肿大发生率在7%~22%；
6.胸腔积液；
7.肺不张或肺内气体潴留。
三。检验结果分析
血清中MP-IgM抗体出现较早,持续时间较短,其阳性提示近期感染肺炎支原体,可作为早期诊断.MP-IgG抗体出现晚,持续时间长,因此该抗体阳性并不一定表示肺炎支原体感染,但可用于回顾性诊断及流行病学的调查.
化验只能作为参考,我遇到好多病人到出院时化验仍是阴性的,还是主要看病史,看症状,看疗效，有时也要靠经验。

[ 本帖最后由 别看资料 于 2006-11-24 12:47 编辑 ]

t****0

呵呵，学习了！

呵***0

呵呵，学习，感谢别看资料版主！:handshake

黄*颖

学习了，谢谢楼主。

w****z

考虑病毒或支原体感染