AO微创内固定系统

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AO微创内固定系统(LISS)治疗膝关节周围骨折的初步报告
第一军医大学南方医院全军创伤骨科中心
顾立强  王大平  郭刚  相大勇  曾国庆  裴国献
AO微创内固定系统(Less Invasive Stabilization System，LISS)是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统[1，2]。2003年我们应用AO股骨远侧LISS（LISS-DF）或胫骨近侧LISS（LISS-PT）治疗下肢股骨远侧骨折或胫骨近侧骨折共7例。现结合相关文献[1-6]，报告我们应用LISS治疗技术的初步临床体会。
  
临  床  资  料
一、 一般资料
本组7例，男性6例，女性1例，年龄29～78岁。其中车祸致伤6例。
例1，男，50岁，左股骨髁上粉碎性骨折（AO/OTA分类33-A3.2 ，下同），合并同侧内髁Hoffa骨折（33-B3.2）、胫骨髁撕脱骨折、胫骨结节及胫骨近端粉碎骨折（41-C1.1）等；伤后已在外院行左侧Hoffa骨折与胫骨结节骨折拉力螺钉内固定、左侧Pilon骨折及右胫腓骨远段骨折内固定治疗；受伤至LISS手术时间为20 d。
例2，男，41岁，右胫骨平台及胫腓骨上段粉碎骨折（41-C3.3），受伤至LISS手术时间为30d。
例3，男，29岁，右胫骨近侧干骺端开放性粉碎骨折（41-A3.1），急诊行清创、LISS手术。
例4, 男，42岁, 右胫骨平台及胫腓骨上段粉碎骨折（41-B1.1,42-C3.3），受伤至LISS手术时间为18d。
例5，女，53岁，左股骨髁上骨折（33-A3.2型），伤后7d手术 。
例6，男，53岁，左胫骨近端骨折（41-C3.3），伤后7d手术 。
例7，男，78岁，为右侧全髋关节翻修术中并发同侧股骨干远段粉碎性骨折（32-B3.3），术中即行切开复位、金属环状束带（3条）固定及同种异体骨植骨。但骨折稳定性差，加上患者存在严重的骨质疏松症，遂于骨折后21d行LISS手术。
二、手术方法
腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿上部置气囊止血带，充气止血。采用Mathys公司提供的SYNTHESⓇ LISS-DF或LISS-PT。5例实施微创内固定，2例扩大切口处理合并损伤或植骨。
例1、例5、例7取股骨下段前外侧切口入路。例1切口向下延长至髌前，先用2枚可吸收拉力螺钉（成都迪康产品）更换原先固定内髁Hoffa骨折的金属螺钉（其尾端外露于关节面外）；对胫骨髁撕脱骨折块，用1枚金属拉力螺钉固定稳妥。直视下使髁上骨折解剖复位后，将5孔LISS-DF接骨板经股外侧肌下插入至骨折近侧骨皮质旁，不剥离骨膜。经皮拧入最近侧1枚AO自钻、自攻型锁定螺钉，继而分别在骨折近侧固定3枚（共4枚）锁钉，在股骨髁部固定5枚锁钉。经皮另用2枚拉力螺钉固定撕脱之胫骨结节。例5下肢纵向牵引，C型臂X线透视下维持股骨髁上及下段骨折良好复位，于股骨下段前外侧切口置放9孔LISS-DF，骨折近、远侧分别用4枚、4枚锁钉固定。例7切口向近侧延长以显露股骨干骨折处,拆除金属环状固定带,清除植骨块,见骨皮质粉碎、菲薄，骨折近端前侧约5cm╳2cm前皮质缺损，骨水泥外露。牵引下复位，置放9孔LISS-DF，其近端偏向骨皮质后方侧（人工髋关节股骨柄末端遍向骨髓腔前侧）。股骨干骨折近侧拧入5枚锁钉，远侧髁部及髁上部拧入6枚锁钉，并取自体髂骨植骨。
例2、例3、例4、例6取胫骨近段前外侧S形微创切口入路。例2，先用皮质骨螺钉固定纵行劈裂之胫骨平台，后置入9孔LISS-PT，骨折近、远侧分别用4枚、4枚锁钉固定。例3，清创后缝合胫前皮肤伤口；使用5孔LISS-PT，骨折近、远侧分别用3枚、3枚锁钉固定。例4，置入9孔LISS-PT，骨折近、远侧分别用5枚、5枚锁钉固定。例6使用5孔LISS-PT，骨折近、远侧分别用3枚、3枚锁钉固定；于胫骨上段内侧切口复位胫骨平台内侧骨折块，并用AO梯队钢板固定。
7例病人均能无张力缝合切口。
三、术后处理
例1因胫骨髁与胫骨结节撕骨折，术后伸膝位石膏固定3周。另6例未行外固定，于术后第1天用持续被动运动（CPM）机逐步屈伸膝关节，主动收缩股四头肌。
四、结果
7例病人切口均一期愈合，X线平片复查骨折对位、对线良好。6例术后随访8～12月，骨折均已愈合，5例膝关节屈伸范围达120°～135°；例1术后3周拆除石膏外固定，CPM机逐步屈伸膝关节，术后2个月膝关节屈伸范围为60°, X线平片复查发现膝关节周围出现异位骨化。术后12月膝关节屈伸范围为60°。
                    
讨     论
  
    膝关节周围骨折，即股骨远端与胫骨近端骨折，尤其是复杂性骨折，是创伤骨科临床的一大难点，多需手术治疗，但其疗效仍不令人满意。如股骨髁上骨折，切开复位、各种内植物固定的总体优良率只为70%～85%，主要并发症包括畸形愈合、骨不连、关节僵硬、感染等，多需要骨移植，而解决骨折内固定的稳定性与骨折周围软组织覆盖等问题，有助于促进骨折愈合、减少感染、提高疗效[7,8]。
AO微创内固定系统(LISS)正是符合微创外科原则的一种新型内固定系统。第一代LISS研制于1995年。经过四年全球多中心临床研究和广泛的机械力学和生物力学评估，由国际内固定研究会（AO/ASIF）技术委员会批准并推荐作为一项新的内固定技术，先后用于股骨远侧、胫骨近侧骨折的治疗。INJURY杂志于2001年、2003年，分别出专刊系统介绍股骨远侧与胫骨近侧骨折的AO LISS内固定治疗技术[1,3-8]。现结合作者一年来初步的临床应用体会，参阅相关文献，讨论、介绍LISS治疗技术。
LISS的设计与优点
LISS接骨板的设计，其形状是与骨的解剖轮廓一致的，即LISS-DF与股骨下端的外侧解剖学相适应，LISS-PT与胫骨上端相适应。LISS骨端区域的自攻或自钻型锁定螺丝钉（Locking head screws,LHS）的位置与角度均经过精确的设计。LISS的稳定性依赖于螺丝钉－接骨板组合锁定后的成角稳定性，同时LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定接骨板，而且不会穿越髁间沟或穿至髌股关节面。
Ruedi等将LISS作为一种内固定器原则的概念[2]，用外固定支架来理解，只是固定杆非常贴近骨面，接骨板与骨面无接触和压迫，这个特点可以防止任何对骨血运的破坏。使用长接骨板来代替长的管状固定杆；使用能紧紧地锁扣于接骨板的头部带螺纹的强力自攻螺丝钉来取代外固定支架中广泛使用的Schanz钉和突起的紧固夹钳。锁定螺丝钉在疏松的骨质内也能获得更好的把持力，故LISS更适合于假体周围骨折及骨质疏松性骨折的固定。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助于精确的螺钉孔轴心定位经皮拧入，因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则，而且干骺端多不需要再植骨。
Kregor总结LISS治疗股骨远端骨折的临床经验时，认为LISS有两个基本优点：一是特有的锁定性固定有利于股骨远侧骨折复位后的更好固定与维持；二是LISS肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。
SYNTHESⓇLISS-DF与LISS-PT，分别有5孔、9孔、13孔，且分左、右，各有6种规格。LISS-DF骨端区域有A、B、C、D、E、F、G 7个孔，适用于股骨远侧骨折的内固定，包括股骨髁上骨折、股骨髁部关节内骨折、股骨干远段骨折等。LISS-PT骨端区域有A、B、C、D、E 5个孔，适用于胫骨近侧骨折AO分型41A2、A3、C1、C2、C3，以及所有AO42骨折中的近侧类型。LISS还可以应用在部分骨病、骨质疏松性骨折，或存在骨缺损时，适用于全髋关节置换或翻修（长柄型）术后同侧股骨干远段骨折，或膝关节置换假体周围骨折等。
本组7例病例的初步体会：LISS对单处股骨远侧或胫骨近侧骨折是一种有效的微创内固定治疗方法，也适用于骨质疏松性股骨干远段骨折的治疗，但复杂性膝关节周围骨折或必须植骨者则需扩大切口，仍有关节僵硬、异位骨化的并发症出现。有关远期疗效有待积累病例、长期随访。另外，昂贵的价格也将是制约LISS临床应用的重要因素。
二、股骨远端LISS（LISS-DF）技术
   Kregor等推荐的LISS-DF内固定技术[1]，包括：
1．术前准备：术前必须摄高质量的正、侧、斜位X线片。对于多平面的复杂骨折，可行额状面和矢状面的CT重建。必须明确：①骨折是否影响关节？②若有影响，是简单或是复杂的？髁间骨折是在髌骨槽还是内侧？③Hoffa骨折是在内侧还是外侧髁部？④髁间有无分离的骨块。我们体会术前摄与肢体实际大小一致的正位片，有利于术中与LISS模具片对照，准确选择长度合适的锁定螺钉。
2．**：仰卧位，臀下垫敷料可抵消正常下肢外翻角。
3．手术入路：非关节内骨折（AO 33A1-3）和简单的关节内骨折（C1-C2），使用前外侧入路。自胫骨结节近端3～6cm弧形向上至股骨远端前外侧，一般长6cm，关节内骨折需要8～10cm。锐性切开皮肤、皮下，顺纤维分离髂胫束，钝性分开股外侧肌，切开关节囊。
多平面的复杂骨折、内侧髁间骨折、Hoffa骨折，则使用髌前外侧入路髌前正中线外2cm做直切口，直接切开皮肤、皮下至伸肌支持带，翻开髌骨，以充分暴露关节面。
4．LISS复位、固定的外科步骤：
（1）第一步：关节内骨折的复位、固定与干骺端、骨干骨折的暂时复位。在LISS固定之前，必须完成关节内骨折的复位、固定。传统的复位方法同样适用于LISS系统，包括：①利用内髁或者外髁的斯氏针辅助髁间骨折的复位；②大点状复位钳或者骨盆复位钳将髁间骨折复位固定；③利用克氏针暂时固定直到螺钉固定完毕。复位完毕后，利用多枚3.5mm松质骨螺钉从外侧向内侧固定髁间骨折，或者从前向后固定Hoffa骨折。小的骨折碎片也可以使用2.7mm的拉力螺钉，特别是髁间小骨折块。
在关节内骨折恢复了关节面后，开始利用LISS复位干骺端和骨干的骨折。LISS技术的目的在于保存骨折周围软组织的血运，故利用闭合复位技术。可先手法牵引，髁上垫敷料，然后观察正、侧位X线片，纠正各种畸形。
（2）第二步：插入LISS。可在C臂X线机监测下插入LISS，并通过近端钢板或者外侧皮质的触觉，评估插入手柄与大腿外侧的相对位置。
（3）第三步：近端锁定套筒的放置。
（4）第四步：确定LISS接骨板在股骨远端髁部的合适位置。由于外侧皮质有约15°的倾斜面，因此插入手柄一般都要相对于水平面抬高10°～15°；接骨板位置一般位于距股骨远端前侧1.5cm，股骨外髁平面上1.5cm。
（5）第五步：检查骨折复位的长度和旋转，放置近端导针。正位X线片可检查合适的肢体长度与旋转情况。观察外部力线，若足部外旋约10°～15°，提示无旋转畸形。侧位片可判断钢板置于股骨外侧中心。若位置很好，即可安放股骨近端导针。
（6）第六步：骨折远侧锁钉。再次评价是否存在过度后伸或外翻畸形。在确定无畸形后可以置入远侧锁钉，注意冰生理盐水降温。在拧入第一枚锁钉时，对侧需加相反的力量对抗。
（7）第七步：近侧股骨干锁钉固定。钢板远侧已经锁钉，利用持续牵引和近端导针维持恰当的位置，此时还可以通过手法加压来调整骨折的位置，在确定位置后拧入近侧锁钉。
（8）第八步：附加螺钉放置。一般近侧和远侧各上5枚锁钉，而对于骨质疏松症需要远近侧各上6枚锁钉。
（9）第九步：去除外侧定位器。
（10）第十步：评估骨折复位和稳定性。充分活动膝关节，以确定固定是否可靠。应用正、侧和斜位片评价骨折复位和固定情况，注意：力线如何？有无明显过伸畸形？接骨板是否放置在股骨外侧中间？是否所有的螺钉都是固定单皮质，或者一些固定在前或后侧皮质上？股骨外侧髁部的接骨板位置如何？是否有螺钉打入关节面？
（11）第十一步：闭合伤口。所有伤口均冲洗，关节囊、髂胫束使用可吸收1号缝线缝合，皮肤和皮下常规方法缝合。
三、胫骨近端LISS（LISS-PT）技术
Cole推荐的（LISS-PT）内固定技术要点[2]，包括：
1．手术入路：切口起于关节平面股骨中线朝向胫骨结节，而后偏离胫骨结节1cm向下，呈不随意的“S”形状。充分显露膝关节。
2．胫骨平台的复位、固定：处理胫骨平台骨折时，关节的解剖复位必须在LISS植入前完成。关节面骨折的固定，可用3.5mm皮质骨螺钉固定骨折碎块，但不能阻挡LISS系统上的螺钉。若内侧平台粉碎骨折，则需要利用内侧切口给予充分的固定。
3．干骺端及骨干骨折的复位：可通过踝关节牵引闭合复位。腘窝下置敷料垫，助手持续牵引，通过手法复位维持力线，术中C臂X线机检查。一旦复位成功，在放置钢板时一名助手应负责维持位置。必要时也可用复位钳、牵引器等帮助复位。
４．LISS接骨板的插入：接骨板顺切口放入，置入前筋膜室，并确保在放入过程中与骨骼保持接触。可将拇指置于胫骨嵴以感觉钢板是否同胫骨接触，也可通过术中X线监测。放置钢板直至与胫骨贴服后。此过程应注意维持骨折复位。
5．LISS接骨板的位置：接骨板的位置通过术中C型臂X线机确定准确后，2mm克氏针通过定位器放置在钢板的近端和远端以确定定位器和胫骨的关系。可在胫骨远端做一个小切口，以触摸接骨板是否位于胫骨的外侧，防止在钻孔时损伤神经、血管，这在13孔LISS远端锁钉时尤其重要。
6．骨折固定：拧入自攻、自钻型锁定螺丝钉。骨折远近端各上4枚锁钉。最近端的2个锁钉长短可以通过固定克氏针来判断，该两枚钉相互交叉约10度。骨干部的锁钉长度一般为18mm，或26mm。
7．A孔锁钉：去除固定套筒及所有定位装置，最后在于A孔置入一枚锁钉。

[ 本帖最后由 cgc850102 于 2008-3-13 13:18 编辑 ]