发热，全血细胞减少一月查因

t****m

感谢大虾们耐心看完我的病人！这个病人没钱，所以做什么都得跟她省着点做。
黄** 女  38岁 已婚  家庭妇女
主诉：发热,乏力,气促1月入院.
现病史：患者2006年10月15日左右因受凉后出现轻微咳嗽,无咳痰,感畏寒,伴寒颤,自觉发热,当时未测体温,伴全身大汗,到当地医院就诊,予**及口服药物治疗(具体不详),症状无缓解,且于16日出现乏力,稍感气促,伴恶心,无呕吐及腹泻,无晕倒、黑朦及意识障碍，无头晕头痛，遂到*人民医院就诊，查血常规示WBC:1.0＊10*9/L,RBC:3.06＊10*12/L,HBG:81g/l,HCT:0.241,凝血全套：PT:16.5S,APTT:57.6S,PT+%:67%,PT-INR:1.33,肝肾能:ALB:25.4g/l,GLO:29.2G/L,A/G:0.87,BUN:16.9mmol/l,CR:224.3umol/l,LDH:446U/L,HBDH-1:422u/l,心脏彩超：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度）并关闭不全（轻度），左房左室增大，静态下心功能正常范围．骨髓涂片：１，提示感染性骨髓象，增生性贫血骨髓象改变，２，进一步追踪检查骨髓象，排除白血病．诊断：１，急性造血功能停滞，２，败血症，３，ＤＩＣ，４，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心脏扩大，窦性心动过速，心功能II级，５，慢性肾功能不全（氮质血症期），６，支气管哮喘，７，肺部感染，予以吸氧，强心，减慢心律，护肾，升白细胞（具体用药不详），抗感染（予左氧氟沙星＋哌拉西林，后改为泰能，剂量及用药时间不详）及输血浆，浓缩红细胞，白蛋白，止血（具体不详）等治疗，效果欠佳，仍高热，乏力，气促，且全身注射部位出现大片瘀斑，双下肢出现散在出血点，遂到*市人民医院就诊，查血常规：WBC:3.5*10*9/L,RBC:3.17*10*12/L,HBG:84G/L,PLT:36*10*9/L,肾功能：BUN:6.16mmol/l,CR:66.1umol/l,UA:239umol/l,凝血全套：PT:15.5S,APTT:52.6S,PT-INR:1.29,Fbg-C:1.35g/l,肺CT：心影增大，结合肺纹理改变，疑风心病并早期心衰．诊断：１，风心病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心脏扩大，心功能II级，２，亚急性感染性心内膜炎，３，急性造血功能停滞，４，支气管哮喘．予以抗感染，护肝，升血细胞等治疗（具体用药不详）．效果不佳，仍发热，乏力，气促，双下肢散在出血点，且出现轻微腹胀，为求进一步诊治遂于2006年11月12日来我院就诊，查血常规：WBC2.0*10*9/L,PLT:17*10*9/L,HBG:57G/L．收入急诊，予消心痛，倍他乐克，阿斯匹林等口服，开林静脉抗炎等治疗，１３日予**（剂量及用法不详）退热等治疗，效果不佳，随转入我科．起病以来，患者精神食欲睡眠差，大便干结，每天一次，无柏油样便，小便正常，近两天左侧口角出现干裂出血，鼻少量出血，可自行停止，体重无明显变化．
　　　既往史：患者十五六岁时曾出现全身浮肿，关节痛，在当地诊所**治疗（具体用药不详）后好转．十八岁左右诊断为＂风心病＂．平素体差，易感冒咳嗽．否认＂肝炎，结核＂等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史，预防接种史不详．
　　　个人史：无特殊．无毒物接触史
　　　月经史：LMP2006.1.13  ，既往量正常，暗红色，无血凝块，无痛经，白带正常．２００６年９月１６日分娩后恶露约一月赶紧，无臭味，量中等，月经至今未来潮．
　　　婚育史：适龄结婚，Ｇ４Ｐ３，曾人流一次，生育三个小孩，均顺产，分娩均顺利，均无产后大出血，未哺乳，爱人及小孩体健．
　　　家族史：父亲曾患＂支气管炎，冠心病＂，四年前已去世，其余无特殊．
              体格检查：  Ｔ：38.4C   P:９５次／分　　　R:26次／分    BP:100/40mmHg　发育正常，营养欠佳，神清合作，自动**，慢性病面容，贫血貌．全身皮肤巩膜无黄染，四肢注射部位出现大片瘀斑，双下肢及腹壁皮肤有散在出血点，浅表淋巴结未扪及．睑结膜苍白，右鼻孔可见血痂，未见活动性出血，唇无发绀，右口角可见干裂，有血痂覆盖，无活动性出血，咽不充血，扁桃体不肿大，颈软，颈静脉充盈，甲状腺不肿大．，双下肺呼吸音较低，闻及少量湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音，心前区无隆起，第五肋间左锁骨中线上可见心尖搏动，弥散直径范围约２ＣＭ，心尖区呈抬举样搏动，未及震颤，心界左下扩大，心律９５次／分，Ｓ１亢进，心尖区可闻及双期杂音．腹稍隆，腹壁可见散在小出血点，肝肋下三指，脾肋下两指，质软，均有压痛，肝区无叩痛，双肾区叩痛阳性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音正常．双下肢轻度凹陷性水肿．生理反射存在，病理反射未引出．
　　　　辅助资料：
心脏Ｂ超（０６，１１，１３）：风心病，二尖瓣病变以关闭不全为主，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，左房大，左室大，右室稍大，心包积液（少量），肺动脉高压．
血常规（０６，１１，１２）WBC:2.0*10*9/L,RBC:2.07*10*12/L,HB:57G/L,PLT:17*10*9/L 肾功能：（06,11,12）：PT:62.1g/l,ALB:25.4g/l,GLO:36.7g/l,A/G:0.7
Ｂ超（06,11,12）：肝界下移，脾大，腹水（17mm)
入院后：血常规，DIC：见附表
尿常规：基本正常
大便OB阳性
电解质：NA 129.7mmol/l, K3.96mmol/l,CO2CP 14.1mmol/l
风湿＋免疫全套：RF(-)，CRP 64mg/l，C3 417.0    余正常
狼疮＋ENA：ANA 1:160(颗粒型)，余阴性
ESR：41mm/h
心肌酶：LDH  423.0     aHBDH 294.1
血脂： CHOL 1.720,  HDL 0.20, LDL1.20均减少
肝炎全套：HBsAb(+),余阴性
肥大反应和抗核小体抗体、抗新磷脂抗体已经抽了，可能要周一出结果。   
胸片：肺淤血，左房右房右室大，符合风心病改变
骨髓：增生明显活跃，细胞内铁减少
血片：白细胞增生改变，可见中毒颗粒
血常规        日期        WBC         RBC        HB         PLT        N        L
         10,16        1        3.06        81        151               
        10,18        0.9        2.96        78        143               
        10,21        2.75        2.94        74        72        0.87        0.09
        10,23        2.67        2.8        70        69        0.77        0.14
        10,24        1.76        2.79        70        69        0.66        0.23
        10,27        2.31        2.62        68        50        0.64        0.23
        10,30        1        2.58        68        53        0.72        0.03
        11,02        1.97        2.79        75        53        0.69        0.11
        11,04        2.61        2.77        75        59        0.74        0.12
        11,05        3.56        3.17        84        52        0.65        0.34
        11,10        2.9        2.38        66        50        0.68        0.32
        11,11        2.7        2.25        59        20        0.64        0.35
        11,12        2        2.07        57        17        0.7        0.22
        11,13        1.3        1.89        47        16        0.8        0.4


凝血全套        日期        PT        APTT        FIB        TT        PT+%        INR         D-二聚体
        10，16        16.5         57.6         2.99        16.5        67%        1.33       
        不详        17.5         78.5         0.87        20.3        61%        1.44        323
        10,23        24.6         123.5        0.5        36.2        36%        2.25       
        10,25        17.9         77.7        0.6        24.5        58%        1.48        0.76
        10,30        16.3         76.6        1.5        17.8        68%        1.31        4.59
        11,03        15.6         44.1         0.82        22.8        74%        1.21        1.97
        11,06        14.5         34.9                        81.70%        1.21       
        11,11        15.5         52.6        1.35                74.90%        1.29       
        11,13        16. 5        66.6         1.59        18.1        66%        1.33        0.3
日期        TP        ALB        GLO        A/G        TB        DB        AST        ALT        BUN        Cr
10,16          54.6        25.4        29.2        0.87        9        5.3        54        17        16.93        224.3
10,23                                                                            12.53        113.8
11,03         75.6        32.2        43.4        0.74        22        10.6        58        50        7.21        78.3
11,06         59.7        27.5        32.2        0.85        16.7        10.2        85        130        6.16        60.1
11,11         59        27.5        31.5        0.87        17.1        10.3        25        40        6.06        80.4
11,12         62.1        25.4        36.7        0.7                                        5.74        81.1
11,14         53.4        21.3        32.1        0.7        15.1        6.7        15.5        41        5.76        79.7

日期        TP        ALB        GLO        A/G        TB        DB        AST        ALT        BUN        Cr
10,16          54.6        25.4        29.2        0.87        9        5.3        54        17        16.93        224.3
10,23                                                                            12.53        113.8
11,03         75.6        32.2        43.4        0.74        22        10.6        58        50        7.21        78.3
11,06         59.7        27.5        32.2        0.85        16.7        10.2        85        130        6.16        60.1
11,11         59        27.5        31.5        0.87        17.1        10.3        25        40        6.06        80.4
11,12         62.1        25.4        36.7        0.7                                        5.74        81.1
11,14         53.4        21.3        32.1        0.7        15.1        6.7        15.5        41        5.76        79.7

输血前检查（11，14）：HBsAb(+) 其余阴性

甲功三项（10，17，外院 ）：FT3:2.68  FT4:17.83   TSH:1.44

(外院）结核抗体：弱阳性， 肺炎支原体IgM阳性， 弓形虫抗体阴性，

（外院）血清铁蛋白1962ng/ml(H),VitB12:1754(H),叶酸：8.5ng/ml

(外院11，11）血培养：无菌生长

（外院10，24）骨髓涂片：1，提示感染性骨髓象，增生性贫血骨髓象2，进一步追踪检查骨髓象，排除白血病
入院后予力多泰、海他欣抗炎，鲁南欣康扩冠护心，倍他乐克防心跳骤停，利血生、升白安升血细胞，止血敏止血，冰敷、柴胡退热，麻仁软胶囊通便，安体舒通利尿，新鲜血浆、血小板、浓缩红补充各种血成分，患者除进院第一天发热（39.3－39.8）外，现在每天体温35.0多。首先我们教授大查房考虑感染性疾病可能性不大，就在进院第三天（11.15）开始每天10mg地米，患者精神可，今日血象：WBC1.8, HB60, PT64, N0.62, L0.35, M0.03,但风湿科主任和血液科教授会诊考虑感染性疾病可能性大，我们就困惑了，每天地米不知道能不能用。而且血液科涂外周血片认为白细胞>1万，且单核多（0.27），与检验科相差甚远。迷雾重重:L
请各位大虾发表高见！

p****7

先发表一下拙见，抛砖引玉：
此病人病例特点：中年女性，全血细胞减少，有心包积液和腹水，肝脾肿大，肺动脉高压，曾患风湿性心脏病。C3 417.0（没有参考值，不知是不是低），ANA 1:160(颗粒型)，ESR：41mm/h，抗心磷脂抗体未回报。
首先考虑系统性红斑狼疮：
有全血细胞减少，多发浆膜腔积液，ANA 1:160(颗粒型)，虽暂时不能诊断SLE，但有严重的血小板减少性紫癜，白细胞减低，严重的贫血，即使不能完全除外感染，目前最好的选择是应用丙种球蛋白冲击治疗，如家里经济困难，可在抗生素保驾的情况下应用甲基强的松龙冲击治疗，只有这样才有可能挽救病人的生命，否则血象的进一步恶化会危及患者生命。
以上只是仓促之言，有时间再补充。

t****m

结果回报：
血培养＋厌氧培养、骨髓培养＋厌氧培养、肥达氏反应、抗核小体抗体均阴性。
今日血象：WBC 2.5   HB 71   PLT 109
今日上级医生查房，认为骨髓既为增生性骨髓象，没有激素运用指征，已将其减量，准备停用。
请院感科会诊，将抗生素改为：可乐必妥0.5Qd, 大蒜素60mgQd, 司皮仁诺0.2Bid, 两性霉素10mg雾化吸入Bid.  万古0.4Qd(这个我们没上)
今日追问病史，在春季（具体时间不祥）患者曾在建筑工棚住两月，期间经常到一废品回收站串门。
患者起病即以血象低为表现，中性粒不怎么高，血片见中毒颗粒，抗生素似乎效果不佳，用激素后症状没有加重反而似乎好转，血象在回升，患者精神好转，考虑是不是有什么中毒。
令我们请了呼吸科教授阅胸片及外院CT，不考虑肺结核。

i****l

对于系统性红斑狼疮，由于外周血中抗体增多，导致血细胞破坏，三系少，但骨髓本身的造血功能是好的，外周三系少，骨髓当然要代偿性增生了，“增生性骨髓象，无激素应用指征”，不只重何处获得？
中年女性，全血细胞减少，有心包积液和腹水，肝脾肿大。C3 417.0（没有参考值，不知是不是低），ANA 1:160(颗粒型)，ESR：41mm/h，仔细数数，十一条中符合的不少哦！

t****m

抗心磷脂小体阴性
今日复查胸片，透亮度明显增加，病变明显好转。请呼吸科会诊，认为激素治疗5天后胸片明显好转，不考虑真菌感染导致肺间质改变，结缔组织病能改善这么多的也不常见，考虑为肺淤血经抗心衰治疗有效
血液系统恶性疾病激素治疗效果这么好也不太象。
目前我本人倾向某种不知名中毒，其次是结缔组织病，但后者实验室检查尤其是抗体证据实在太少了。而上两种可能都是可以用激素的，我个人也不太愿意停用它。
明天打算把两张胸片对比发上来给各位达人指点指点。

t****m

感谢各位战友支持与关注！
昨日与寝室儿科同学讨论，发现成人**极符合：发热，热型不定（38.5－40.5）；血象改变（可出现高或低）；肝脾肿大；外周血涂片单核增多（一次27％，一次73％），淋巴相对也多（一次42％），曾发现过异淋（3％）；增生性骨髓象；自限性疾病；激素效果好。该病人没钱了，要出院，虽然症状明显改善了，病因还不清楚，成人**基本符合！！
今日科内大查房，我把我的想法提出来，老教授说完全有可能！要我明天找传染科老大做盖棺定论。
进院除第一天发热外再无发热。
今日复查血象：WBC3.5  HB73  PLT108
SR+OB、大便找霉菌均阴性
至此，我今天终于可以安稳睡一好觉。
我认为从这个病人可以反省一下几点：
碰到疑难复杂病例，首先考虑常见病：比如说，我们首先考虑感染性疾病，大方向是对的，因为这个病人骨髓成增生性改变，NAP值高，高热，寒战，肝脾肿大，全血细胞减少。感染性疾病包括普通感染、结核、病毒、真菌，甚至支原体衣原体什么的。这个病人一开始即出现白细胞减少，外院血培养阴性，用过泰能效果不佳 ，外院胸片、CT无感染征象，全身找不到明显感染灶，普通感染可先放一边，但是抗生素还是要用的。结核的话外院胸片、CT不支持，B超没有淋巴结肿大，没有咳嗽等。病毒要考虑（即包括**），现在病毒发病越来越多，要引起重视。即使是普通感染，在出现危及病人生命的情况下（如败血症合并高热、休克、全血细胞减少），是有短期内运用激素的指征的。
结缔组织病：要考虑，病史和各项检查均有支持点，但结缔组织病的特异性抗体依据太少，可以排除。
血液系统疾病：肝脾大首先排除再障；骨髓象一直没有证据；激素用上去没有这么好的效果。
另外确实不要忽略少见病如中毒、放射物污染等。
总结发热、全血细胞减少可见于哪些疾病：1.感染性疾病：普通感染（败血症、亚败、亚细等）
                                                    病毒（如**）
                                                    结核
                                                    传染病（疟疾、伤寒等）  
                                                    支原体衣原体
                                     2.结缔组织病：如SLE
                                     3.血液系统疾病：淋巴瘤、恶组、再障、白血病（如M3）      
                                     4.中毒、放射
                                     5．我在网上查过一个叫“感染相关性嗜血细胞病”，有兴趣的可以自己查查
治疗上：积极寻找病因；抗生素护航；加大支持治疗（输血）；对症处理（如改善心衰、利尿、通便等）
请各位高人批评指正，补充更多可能！

云*裳

病人现年22岁,17天前发热,用抗菌素10天后好转.现做CT检查回报:肝脾肿大,乙丙肝系列正常,AFP:1.43,肝功检查:ALT:243,AST:156,GGT:42.余OB;血常规检查:WBC:15.77,淋巴细胞百分率77.7:单核细胞百分率9.8:中性粒细胞百分率6.9:嗜酸细胞百分率0.4;嗜碱细胞百分率5.2;淋巴细胞绝对值12.25;中性粒细胞绝对值1.08;嗜碱细胞绝对值0.82.以上是刚做完的检查,请老师帮帮忙,它是什么病啊

t****n

要小心白血病？
看骨髓。

c****a

同意楼上意见，在做骨髓前最好先涂个外周血看看有无幼稚细胞，如果有，做骨髓的时候顺便抽2ml髓液做免疫分型，如果经济条件允许还可以复抽2ml髓液做染色体，与髓片一同送检。考虑是白血病，这样也以更加有利于确诊。

g****g

各位讨论很精彩，谢谢！