子宫穿孔

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疾病概述

子宫穿孔（uterineperforation）多发生于流产刮宫，特别是钳刮人工流产手术时，但诊断性刮宫，安放和取出宫腔内节育器（intrauterinedevices，简称IUD）均可导致子宫穿孔。

病因病理

一、术前未作盆腔检查或判断错误 刮宫术前未作盆腔检查或对子宫位置、大小判断错误，即盲目操作，是子宫穿孔的常见原因之一，特别是当子宫前屈或后屈，而探针、吸引头或刮匙放入的方向与实际方向相反时，最易发生穿孔。双子宫或双角子宫畸形患者，早孕时误在未孕侧操作，亦易导致穿孔。
　　二、术时不遵守操作常规或动作粗暴 初孕妇宫颈内口较紧，强行扩宫，特别是跳号扩张宫颈时，可能发生穿孔。此外，如在宫腔内粗暴操作，搔刮或钳夹子宫某局部区域过度时，均可引起穿孔。
　　三、子宫病变 以往有子宫穿孔史，反复多次刮宫史，以及剖宫产后疤痕子宫患者，当再次刮宫时均易发生穿孔。子宫绒癌或子宫内膜癌累及深肌层者，子宫内手术干扰往往促进和加速其穿孔或破裂。
　　四、萎缩子宫 当体内雌激素水平低落。如产后子宫过度复旧时，或因长期口服避孕药出现闭经时，子宫往往小于正常，且肌层组织脆弱、肌张力低，探针很容易直接穿透宫壁，甚至可将IUD直接放入腹腔内。
　　五、强行取出嵌入肌壁的IUDIUD嵌入子宫肌壁，甚至部分已穿透宫壁时，如仍强行经***取出，有引起子宫穿孔的可能。

临床表现

绝大多数子宫穿孔均发生在人流手术，特别是大月份钳刮手术时。子宫穿孔的临床表现可因子宫原有状态、引起穿孔的器械大小、损伤的部位和程度，以及是否并发其他内脏损伤而有显著不同。
　　（一）凡探针穿孔，且穿孔部位在宫底部时，一般内出血少，症状不明显，检查时除可能扪及宫底部有轻压痛外，余无特殊发现。产后子宫萎缩，在安放IUD时，有时可将其直接放入腹腔，但因无明显症状或虽有轻度疼痛而未引起注意，可能直至以后随访IUD或试图取出IUD时方始发现。
　　（二）卵圆钳或吸管所致穿孔的孔径较大，特别是当穿孔后未及时察觉仍反复操作时，常伴急性内出血。损伤时患者往往感突发剧痛。腹部检查，全腹均有压痛和反跳痛，以下腹部为最明显，但肌紧张多不显著，移动性浊音可为阴性。妇科检查宫颈举痛和宫体压痛均极显著。如穿孔部位在子宫峡部或颈管一侧，伤及子宫动脉的下行支时，可在一侧阔韧带内扪及血肿形成的块物；但有些患者仅表现为阵性颈管内活跃出血，宫旁无块物扪及，宫腔内亦无组织残留。子宫绒癌或葡萄胎刮宫所导致的子宫穿孔，多伴有大量内出血，患者在短时间内可出现休克症状。
　　（三）人流术发生穿孔后未及时发现，仍用卵圆钳或吸引器继续操作时，往往夹住或吸住大网膜、肠管等，以致造成内脏严重损伤。如将夹住的组织强行往外牵拉，患者顿感刀割或牵扯样上腹剧痛，术者亦多觉察往外牵拉的阻力极大，有时可夹出黄色脂肪组织或肠管，严重者甚至可将肠管内粘膜层剥脱。因肠管粘膜呈膜样，故即使夹出亦很难肉眼辨认其为何物。肠管损伤后，其内容物溢入腹腔，迅速出现腹膜炎症状，如不及时手术，患者可因中毒性休克死亡。
　　如穿孔位于前壁，伤及膀胱时可出现血尿。当膀胱破裂，尿液流入腹腔后，则形成尿液性腹膜炎。

一旦发现穿孔应立即停止手术，根据临床表现及操作情况酌情处理。单纯穿孔无钳夹亦无吸引动作，如穿孔较小，但组织尚未完全清除时，可换技术熟练的医生，并在B超或腹腔镜监护下，避开穿孔部位用吸管清除内容物，吸宫前给子宫收缩剂。另外，穿孔小时，患者完全无症状，注意腹痛及血压等，可给予宫缩剂及抗生素密切观察。如情况稳定，尚未进行吸宫操作者，可等7～10天后，再清除子宫内容物，术后住院密切观察，包括体温、血压、脉搏、腹腔内出血情况，并可给宫缩剂、消炎药。大多数病人经观察，一般情况平稳，不需开腹手术，出院后继续随访。如发现腹部包块，腹痛剧烈，有明显的内出血体征，或可疑脏器损伤时，则须立即开腹探查，针对情况进行处理，如止血、切除部分肠管等。交口穿孔较大，宫腔内容物未清除赶紧，且有活动性出血，则必须立即手术；一般先经**清除子宫内容物，然后开腹修补子宫破口。若阳道手术把握不大时，应开腹在直视下行吸宫手术。然后用1号铬制肠线间断缝合子宫破孔。无论有无钳夹或吸引动作，做开腹手术时都应常规检查肠管、肠系膜及盆腔脏器。吸宫或钳刮时穿孔或有过吸引动作，但不能断定何时穿孔者，则应立即开腹探查，修补穿孔处，无生育要求的最好进行输卵管结扎，防止再次妊娠时子宫破裂，开腹时应全面探查肠管及盆腔脏器，不要忽视同时可能存在几处损伤，术后须预防感染。

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子宫穿孔是指在探针测子宫腔深度、扩张宫颈、吸宫、刮匙和用卵圆钳在宫腔操作时，将子宫壁损伤，器械穿透子宫壁。发生穿孔可能的原因为：①多见于哺乳期或长期服用避孕药的病人，因子宫壁薄、软，易发生子宫穿孔。②子宫畸形。③因剖宫产或肌瘤剔除术等子宫体有瘢痕者。④短期多次流产。对这样的孕妇如病史不详，又未做盆腔检查或检查错误，尤其是子宫大小、位置和宫腔方向判断错误，手术操作较粗暴等，均可致子宫穿孔。