【讨论】大家来侃侃,此人该如何治疗?

b****e

病历如下:
患者，女性，37岁，无业，因“反复口干多饮五年余”于2006年10月31日08：30时由门诊拟“2型糖尿病”收住入院。
    患者五年前无明显诱因下出现口干多饮，多尿，消谷善饥，无消瘦，在某医院就诊，查空腹血糖19.8mmol/l，后长期服用降糖药：“降糖灵、达美康、美吡达、二甲双胍”等，空腹血糖控制在8-11mmol/l之间。近二月来患者因血糖反复控制不理想，改为诺和灵30R皮下注射，配合二甲双胍、拜糖平口服，空腹血糖仍在10-14mmol/l之间波动。今日来本院就诊，复查空腹血糖13.1mmol/l，为进一步治疗而收住入院。刻下：患者口干多饮，饮食自我控制，无手足发麻，无视物模糊，无寒热，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，二便调，夜寐安。有巨大婴儿（9.4斤）生产史。否认高血压病史，否认肝炎、伤寒等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。无家族性遗传病史。查体：T：37.2℃、P：78次/分、R：18次/分、Bp：120/80mmHg，神志清楚，精神振，营养良好，形体适中，自动**，步入病房，检体合作；全身皮肤、黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔、外耳道无脓、血性分泌物，唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无明显肿大。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛阴性。四肢关节无畸形，四肢肌力正常，双下肢无凹陷性压迹。神经系统检查无异常。**及外生殖器未检。
入院诊断：2型糖尿病。
    诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，糖尿病饮食（总热量1710KCal，其中碳水化合物235g，蛋白质64g，脂肪57g，按早1/5中2/5晚2/5分配）。
              2、完善入院后必要常规检查，进一步了解病情。
              3、予吡格列酮增加胰岛素敏感性，二甲双胍、拜糖平口服及诺和灵30R皮下注射控制血糖，普润(葛根素)静点活血通络，监测血糖变化。
各项检查示：血常规，肝肾功能，果糖胺，电解质，血粘度均正常。糖化血红蛋白：6.6%，HbA18.2%，。血脂：高密度脂蛋白0.64mmol/L，甘油三酯3.01mmol/L。心电图示：1.窦性心律，2.胸导联低电压。B超示：1.肝区光电密集2.胆囊壁毛糙3.胰大小形态正常4.脾肿大。泌尿系超声示双肾大小形态正常，未见结石、积水。
诺和灵初始早30u晚15u,患者于11月1日起出现一次低血糖,餐后3.7mmol/L,诺和灵逐步减量现早22u晚11u,但患者此后出现空腹高,餐后低,空腹14~18,餐后3.2~6.9,三餐后均如此,请各位指导下一步的诊疗,谢谢!

5****6

身高体重？---描述2型糖尿病的病史中，一定要提到身高体重。
吡格列酮增加胰岛素敏感性，拜糖平口服及诺和灵30R---全部停掉！二甲双胍比较经济可以用到0.5tid. 换普通的常规胰岛素和中效胰岛素给RRRN模式治疗。同时追问以往是否查过胰岛素相关抗体--如果没查过就补查！可以用PSS针对高血脂、高粘给予治疗。--估计此病人经济上可能比较紧张！可以在一天里检测7次血糖，来调整胰岛素！！

[ 本帖最后由 56868646 于 2006-11-10 13:00 编辑 ]

b****e

身高:158cm,体重:66kg,腹形肥胖.入院后就一直一天里检测7次血糖,

b****e

楼上的,你害我啊,按照你的指示,血糖到是不低了,可高的吓人啊,空腹在16~28.3mmol/L,餐后在15~33.5mmol/L,主任昨天查房狠狠的批了我,现在所有的治疗恢复原状,加了长效二甲双胍(商品名:唐必呋)一片,睡前服用!
情况继续跟踪报道!请各位高手继续发表高见!

5****6

空腹血糖过高将影响一天的血糖波动！！
任意时间的低血糖后的反应性高血糖也将影响一天的血糖波动！！
RRRN模式你是怎么用的？
做临床首先要心中有数！其次，特别心细！你考虑过吗？为什么会出现上述情况？你有详细的观察结果吗？
这个病人本身胰岛素功能很差！再加上原先血糖就很不稳。此时，治疗上应该选用最接近人类胰岛素分泌模式的给药方法--如：胰岛素泵、RRRN模式、N+RRRN模式！刚开始用RRRN模式的2-3天，血糖不稳，需要严密观察！不是一次的空腹和餐后就能说明问题的。
使用诺和灵30R是需要一定的自身的胰岛素功能来辅助的！诺和灵30R早30u晚15u，本身就是不合理的！-----除非一天就进2次餐。
通常正常人的每天胰岛素的分泌量约48单位，其中基础分泌量为24单位，三餐的负荷分泌量约24单位。（过度肥胖的、胰岛素抵抗严重的每天胰岛素的分泌量是远远高于这个值的！有个研究报告：过度肥胖的、胰岛素抵抗严重的每天胰岛素的分泌量可达到500单位）
另外，你的RRRN模式是怎么分配的剂量？
另外，这调整胰岛素期间，患者饮食要相对恒定！否则，在自身胰岛素功能很差时很难控制血糖！---因为，正常人自身胰岛素的分泌是经过严密精细的自身调节的！体外注射胰岛素本身就是在一个错误的时间，注射一个错误的剂量！--这是个无奈而已！

[ 本帖最后由 56868646 于 2006-11-12 19:26 编辑 ]