【转贴】布鲁菌病

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布鲁菌病
复旦大学附属华山医院传染科  蒋卫民 张永信


      布鲁菌病属自然疫源性疾病，在国内的牧区，该病患在长期发热待查性疾病中较常见。然而，沿海城市的医务人员对于长期发热的病人的鉴别诊断，常易遗漏这一疾患。故遇到与牛羊密切接触等具有流行病学资料和职业的发热病人，不能忽视该病的诊断。
案例报道
男性患者，54岁，浙江慈溪人。因发热2月半于2005年6月17日入院。患者从4月初起即出现咽喉部疼痛，并伴有发热，为午后低热，有畏寒感，无盗汗、关节酸痛、皮疹及生殖器溃疡等，一般在下午6点许体温达到最高（38.7-39.1℃）,晨起体温下降至正常，午后又复上升。患者既往无传染病史及其他疾病史，从事贩羊职业30余年，但否认有为牛羊接生助产史。外院多次查血常规，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在正常范围之内，查血沉：32mm/h，5月10日第一次血培养示流感嗜血杆菌微量，5月16日第二次血培养阴性。骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象，骨髓培养示模仿葡萄球菌。抗核抗体、可提取性核抗原（ENA）全套、肿瘤标记物等均阴性。B超示脾大（128mm×42mm）。心超无殊。胸部CT无明显异常。曾给予奈替米星、左氧氟沙星、西索米星、亚胺配南和病毒唑等治疗均无效。入院体检：神情，精神可，皮肤无瘀点、瘀斑或皮疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大，咽红，两肺呼吸音清，无干、湿啰音，心律82次/分，律齐，未闻及病理性不杂音。腹平软，肝脾未及。关节无畸形，余阴性。
患者病史特点总结
该患者的病史特点为：①中年男性患者，既往体健；②长期从事贩羊职业30余年；③反复发热2月半，发热时有畏寒、咽痛，无其他伴随症状；④辅助检查除血培养和骨髓培养均有一次细菌外，其他无阳性发现；⑤多数抗生素足量治疗无效。
病例分析
根据患者病史特点，考虑为不明原因的发热待查。由于患者既往无特殊病史，且发热2个多月以来，一般情况尚可，无明显毒血症状，且对多数抗生素治疗无效，虽然有血培养和骨髓培养的阳性报告，但从临床表现上看，此培养结果可能为污染所致，可排除败血症等严重细菌感染。此外，由于发热时间较长，病毒感染难以解释。而长期发热多考虑的结核、胶原血管病、肿瘤等均无阳性发现。根据患者有长期贩羊的职业的流行病学特点，2005年6月29日至上海市疾病控制中心行布氏杆菌血清凝集试验示其滴度为1：800，呈强阳性。遂给予链霉素0.75每天肌肉注射，复方磺胺甲恶唑2支，一天两次静脉滴注，7月4日起体温下降至正常。7月7日血培养证实布鲁菌阳性。遂确诊为布鲁菌病。
本病例经验教训
（1）长期发热仍需要考虑感染可能。发热待查是一组极其复杂的内科疾病。一般来说，发热时间较短的病例，考虑感染性疾病的可能较大。而长期发热的病例，则考虑非感染性疾病，如结缔组织病、淋巴瘤等血液系统肿瘤以及实体肿瘤的可能大，当然也应当警惕结核、感染性心内膜炎等感染性疾病。而通过本案例可知，长期发热的病人仍需警惕感染性疾病的可能，尤其是一些少见病原菌感染，反复规范地病原诊断十分重要。而布鲁菌生长缓慢，血培养阳性率约50-90%，阳性率随病情延长而下降，故需尽早作反复血培养、骨髓、淋巴结培养等。
（2）需重视流行病学资料在诊断中的作用。 该患者系长期发热的病人。热型不规则，无关节酸痛、多汗、睾丸炎等特征性表现。但患者从事贩羊职业30余年，此流行病学史具有重要价值。因布鲁菌病临床表现变化多端，且国内部分地区报告该病在近十余年中疫情有反弹且有非典型化趋势。故有时候流行病学资料可能是考虑该病的唯一线索。
（3）布鲁菌病的治疗需二药联合。由于布鲁菌寄殖于宿主细胞内，故应选用在细胞内浓度高的有效抗菌药，而单药治疗复发率高，因此宜联合用药。利福平对该病有效，利福平600～900mg/天加多西环素（doxycycline）200mg/天，疗程6周，为世界卫生组织推荐的治疗方案。羊、猪型感染者以四环素与链霉素合用为宜，一般采用二个疗程，每次间隔5～7天，每一疗程为3周。四环素每日剂量为2g，4次分服。发热一般于用药后3～5日内消退，此时剂量可减为1.5g。链霉素的每日成人剂量为1g，分2次肌注。单用四环素的复发率为30%，合用时可降至10%。SMZ和TMP合剂对本病也具一定效果，对四环素过敏者、孕妇等可以采用。疗程宜为4～6周，过短易有复发（复发率4%～50%）。链霉素也需同用，成人剂量每日1g，分2次肌注，疗程3周。8岁以下的儿童不宜使用四环素，可采用SMZ-TMP，联合庆大霉素。合并脊柱炎者疗程应延长至6-12周，如出现脊髓压迫、脊柱不稳定或神经根压迫，应予以手术治疗。合并脑膜炎或心内膜炎者的治疗尚无成熟方案，一般认为应以多西环素联合2种以上药物治疗，疗程应延长。目前治疗合并脑膜炎或心内膜炎布鲁菌病多应用多西环素联合链霉素、SMZ/TMP及利福平中任2种药物，疗程8周以上。多数应结合手术治疗，尤其在人工瓣膜感染或发生充血性心力衰竭、瓣膜损坏、脓肿形成等并发症时，需及时进行瓣膜置换等手术治疗。
（4）布鲁菌病感染的国内现状。布鲁菌属是由6个种，19个生物种组成:羊种布鲁菌有l、2、3型，牛种布鲁菌有1、2、3、4、5、6、7、9型，猪种布鲁菌有1、2、3、4、5型，犬种布鲁菌、绵羊附睾种布鲁菌和***鼠种布鲁菌各有一个生物型。我国布鲁菌病中优势菌种的变化有一定规律，20世纪80年代我国布鲁菌病病流行严重期间，羊种占60一70%，牛种20一25%，猪种不足10%。80年代过后，流行趋缓，羊种仅占30%，牛种40%以上，猪行为20%。90年代流行又趋严重时，羊种又上升至70%以上。自1993年以来，在近10个省区内布病疫情出现了明显回升。当前布病的流行与50和60年代相比，疫区从牧区向半农半牧区、农区及城市蔓延。流行的形式以多发的、 分散的点状流行代替了大规模的暴发流行形式。受侵的人群，除职业人群外，老年、青少年乃至儿童的发病有增高的趋向。