【分享】急性冠脉综合征和ST段抬高型心梗治疗进展

独**涯

美国Vijay等回顾了去年经皮冠脉介入(PCI)、药物洗脱支架(DES)、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂、噻吩并吡啶(thienopyridine)、他汀类药物、醛固酮阻滞剂、低分子量肝素、直接凝血酶抑制剂(DTI)和置入心脏转复除颤器(ICD)用于治疗急性冠脉综合征(ACS)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的进展情况。[Curr Opin Crit Care 2005, 11(5):401]


溶栓与直接PCI


对23项随机试验(包括或不包括SHOCK试验)进行荟萃分析显示,PCI较纤溶剂更能提高急性STEMI患者的生存率。仍然存在的问题包括:①如何为距离PCI中心较远的患者提供最好的PCI治疗;②干预延迟会对血运重建产生怎样的影响;③冠脉造影前给予全量溶栓药或低剂量溶栓药合并糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂对PCI的改善作用;④是否应该采用一种全国性的治疗策略。


支架与PCI联合应用
荷兰的一项研究对比了西罗莫司DES和裸金属支架(BMS)对PCI术后STEMI患者的临床作用。在30天内,两组的主要复合终点(死亡、再梗死、再次血运重建)相同,在300天内,DES组患者的主要复合终点事件明显少于BMS组,主要是再次血运重建的危险降低。DES患者组未发生支架内血栓形成,BMS组的发生率为1.6%,但两组无显著差异。


抗血小板药物
关于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂对未经常规早期血运重建治疗的ACS患者的安全性和有效性,已经进行了许多大规模随机试验,对这些试验进行荟萃分析显示,糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗能显著降低5天内死亡或心梗的发生率,而仅有38%后来才接受了血运重建治疗的患者在30天的治疗中受益。


CURE试验显示,对于非STEMI(NSTEMI)24小时内的患者,阿司匹林联合氯吡格雷治疗能够降低复合终点(心血管死亡、心梗或卒中)的发生率。对CURE试验中PCI术后的NSTEMI患者进行亚组分析显示,PCI术后30天,与单用阿司匹林治疗的患者相比,阿司匹林联合氯吡格雷治疗也可使复合终点事件(心血管死亡,心梗或急性靶血管血运重建)发生率显著降低,并持续至随访结束(8个月)。最近的CLARITY-TIMI 28试验表明,联合使用阿司匹林、纤溶药物和氯吡格雷治疗STEMI患者,复合终点事件发生率下降36%,出血事件发生率没有明显上升。
他汀类药物


近期报告的PROVE-IT TIMI-22试验显示,与中剂量他汀(普伐他汀40 mg/天)相比,大剂量他汀(阿托伐他汀80 mg/天)能明显降低ACS患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平(62 mg/dl对95 mg/dl,P<0.001)。两组患者的全因死亡率均下降。事后分析显示,不考虑LDL-C水平,治疗后血清C反应蛋白水平下降(<2 mg/L)还会改善患者的临床转归。


醛固酮阻滞剂


最近EPHESUS试验报告,选择性醛固酮阻滞剂eplerenone能显著降低心梗患者主要终点事件的发生率(全因死亡率)。目前,血管紧张素转换酶抑制(ACEI)和β受体阻滞剂联合选择性醛固酮阻滞剂,是2004年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)STEMI指南中的Ⅰ类推荐药物。


抗凝治疗
对SYNERGY试验数据进一步分析显示,如果ACS患者改变抗凝药物,死亡或心梗危险会增加。与普通肝素相比,长期接受依诺肝素治疗,可明显降低主要终点事件发生率。
心梗后ICD的作用
对MADIT-Ⅱ试验的分析证明,心梗至少18个月后安装ICD的患者仍然能从ICD中明显受益,而近期发生心梗(<18个月)的患者则不能。

踏**痕

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