【病案讨论015（2006.10.27）】咯血、右上肺空洞、空洞内球形致密影

華*

性别：男    年龄：60岁
主诉；因咳嗽、咯痰1年间断咯血4个月，加重4日
病史：患者于1年前始有咳嗽，咯白色痰液，胸片示右上肺有片状密度增高影，在外院
抗结核治疗3个月，症状无好转而停药。于4个月前出现痰血，呈血丝血点状，每日数口。
入院前3日劳累后咯鲜血约300 m1，院外经抗感染、止血等治疗，咯血量减少。入院前1小
时突感胸闷，气短，随即咯出鲜血约l ooo m1，到我院急诊就医。胸片示右上肺大片密度不
均阴影。当时血压94／56mmHg，血红蛋白60 8／L。给予输血、止血等治疗仍咯血不止。于
当日上午行数字减影右上肺支气管动脉造影拴塞术，经右股动脉穿刺，采用Seldinger法插
入6．5F导管，其头部置于右侧支气管动脉开口处，以2m1/s流量注入35％泛影葡胺8ml
后摄取一系列数字影像，可见右上肺病变区浓染，新生不成熟血管，注入明胶海绵颗粒行拴
塞治疗，拴塞后造影显示原主要分支已不显影，且无浓染现象，部分造影济反流至胸主动脉。
术后咯血基本停止而收入院。
    入院查体：T 36．7℃，P60次／分，R 18次／分，BP 98／68mmHg贫血貌，神志清晰，
口唇及甲床无发绀，气管右偏。两例胸廓对称，右上肺叩诊且浊音，听诊呼吸音减低，双肺
未闻及干湿哆音。未见其他阳性体征。
    实验室检查：血红蛋白60 g/L，白细胞1．1×10*9/L，分叶核o．78，淋巴O．22，血小板
200×10”儿，出血时间1分针，凝血时间1分针，红细胞沉降率(血沉)70mm／lh，丙氨酸氨
基转移酶(ALT)正常，白蛋白／球蛋白3．6／2．7，血尿素氮8．6mmol/L.多次留24小时痰
找抗酸杆菌阴性。痰病理查癌细胞2次阴性。入院次日胸部x片示右上肺原有高密度影
缩小变淡，于右第2前肋间可见类圆形空洞，其内有球形致密影，肺门略显上提，侧位片位于
右上叶尖后段。入院后第5日行支气管分又及右上病灶断层可见支气管无狭窄、阻塞和截
断改变，气管支气管旁可见钙化淋巴结，右上肺的空洞与支气管相通，初步诊断：右上肺结
核空洞形成，并有曲霉茵球及大咯血、不排除右上肺占位性病变。9日后行胸部透视，所见
同前，转动**见其略有移动，空洞周围散在小斑片影。
    入院诊断：右上肺结核，右上肺占位性病变性质待查。
1.诊断及诊断依据
2.鉴别诊断
请大家积级参与讨论!!!请大家把答案加密到1000以上
大家积极参与，言之有理的可以加分，对题回答可以送花。这个活动是最容易拿到分的活动了，大家努力

[ 本帖最后由 華佗 于 2006-10-31 01:38 编辑 ]

独**林

看过病史影像检查血沉附和结核并孔洞形成洞內曲菌球(影像球有移动)

華*

楼上的小妹妹,请说说具体的诊断及思路
提几个问题:
1.右上肺片状影见于什么病,血管造影提示什么问题?
2.空洞常见于什么病?
3.空洞内球形内容物有哪几种可能?
这几个问题搞懂了,诊断也就出来了

健**生

1,右上肺片影主 要见于上叶不张,肺结核,肺炎,肺部肿瘤.该患者胸片示肺门上提,说明存在肺不张,同时病变在上叶尖后段,临床以肺结核多见,该患者诊断首先考虑肺结核.
    2,空洞以肺脓肿,肺癌,肺结核多见.该患者未找到癌细胞,空洞内无液平,而血沉快,支气管旁有钙化淋巴结,符合肺结核
    3,空洞内球形内容物分析两几种可能:结核球或者曲球菌或干酪样坏死.
    4诊断,肺结核并肺不张,肺毁损,

微*湖

综合印象：肺结核。抗痨治疗不彻底，若不能止血，可考虑手术切除病灶。

9****9

诊断：肺曲菌病。右上肺病灶性质待定。失血性贫血诊断依据：1.咳嗽、咯痰1年间断咯血4个月，加重4日 2.贫血貌，气管右偏。两例胸廓对称，右上肺叩诊且浊音，听诊呼吸音减低 3.数字影像见右上肺病变区浓染，新生不成熟血管，注入明胶海绵颗粒行拴塞治疗，治疗后复查胸部x片示右上肺原有高密度影缩小变淡，于右第2前肋间可见类圆形空洞，其内有球形致密影，肺门略显上提，侧位片位于右上叶尖后段。支气管分又及右上病灶断层可见支气管无狭窄、阻塞和截断改变，气管支气管旁可见钙化淋巴结，右上肺的空洞与支气管相通。鉴别诊断：1.肺结核。肺内空洞多见于结核。但这个患者不支持的地方比较多。没有明显的结核中毒症状，抗结核治疗3个月，症状无好转，可能性不大。 2.肺癌。虽然痰病理查癌细胞2次阴性，但数字影像见右上肺病变区浓染，新生不成熟血管，高度怀疑此病，建议查CEA,NSE,CYFRA211等肿瘤标记物，多次复查痰脱落细胞。 3.肺脓肿。支持点不多，可能性最小治疗：1.止血，抗炎，纠正贫血。 2.病人状况许可时，手术治疗。我认为手术是这个患者的最佳选择。既可以明确诊断，知道是不是肺癌；还可以一举切除出血病灶和曲菌球。不然抗曲菌治疗的药都很贵的，伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素脂质体，科赛斯，哪一个都贵得要命。由这些钱还不如做手术呢，赶紧。

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-12-3 07:18 编辑 ]

華*

1.如果考虑是肺结核的话,那用药三个月,症状肯定是有好转的,而他用药后未见好转,说明什么?还要考虑什么病?
2.行支气管动脉栓塞过程中造影剂浓聚,新生不成熟血管提示我们些什么?
3.入院第二日和第五日(都是栓塞后)x线片及CT示右上肺空洞,且无狭窄,阻塞和截断现象这一改变又说明什么问题?如果为曲菌球为什么以前没有原发空洞,而是再栓塞后形成空洞?         
请大家积极发言,多想想,这个病例每个字都是有用的,觉无干扰因素在里面,写的每个字都有它的用处

[ 本帖最后由 華佗 于 2006-10-31 01:28 编辑 ]

开**医

诊断：周围型支气管肺癌

依据：60岁男性患者，反复咳嗽、咯痰1年，间断咯血4个月，加重4日。抗结核3月疗效不佳，数字影像，可见右上肺病变区浓染，新生不成熟血管，注入明胶海绵颗粒行拴塞治疗，拴塞后造影显示原主要分支已不显影，且无浓染现象。诊断靠痰细胞学检查和针吸活检，建议检查肿瘤标志物、痰培养鉴别。高分辨率CT(HRCT)能够进一步显示空洞的细微表现，并提供更多的影像学信息，值得做下。


鉴别主要同其他引起咯血、肺空洞疾病鉴别。

肺结核：该患者血沉快，贫血，需要鉴别。空洞是肺结核的一种有特征性的改变，多发生在下叶背段和上叶尖或后段，空洞可能为厚壁或薄壁。空洞内壁大多光滑，内无液平，如出现液平多提示有继发感染。当上叶有不规则大空洞、下叶有多发性边缘模糊的致密影时，强烈提示为结核性空洞。在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，此点对于肺结核的诊断有一定特征性。该患者通过抗结核3月，如果是该病应该有效，故首先不考虑该病。

肺曲菌病：可以形成空洞。 典型的球孢子菌病的空洞为一薄壁空洞，周围无或仅有少许病变，在少数病人中可为厚壁空洞，内有液平，周围有广泛的实质性病变。空洞多位于上叶前段。常无症状，偶有咳嗽和咯血。痰培养可见到该菌。该病多发生于免疫功能低下的病人中，肺真霉菌病引起的空洞与癌性空洞的鉴别点包括：①空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘多模糊不清，而肺癌性空洞内壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞内球形结节影可随**变动而移动其位置，而癌性空洞内容物呈芬叶状，不能随**而移动；③肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓，且多呈分叶状。

此外肺脓肿也可以导致空洞形成，但该患者无发热，临床表现也不符合该病特点，基本可以排除.

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-12-3 07:17 编辑 ]

扎*

诊断：支气管肺癌并真菌感染（右上肺）
依据：
1、老年男性
2、间断性咳嗽、咯痰1年，咯血4个月，加重4日
3、抗结核治疗3个月症状无好转
4、数字影像：可见右上肺病变区浓染，新生不成熟血管，注入明胶海绵颗粒行拴塞治疗，拴塞后造影显示原主要分支已不显影，且无浓染现象，部分造影济反流至胸主动脉
5、入院次日胸部x片示右上肺原有高密度影缩小变淡，于右第2前肋间可见类圆形空洞，其内有球形致密影，肺门略显上提，侧位片位于右上叶尖后段
6、贫血貌，气管右偏
鉴别诊断
对于老年男性咯血患者，病程已达1年，呈进行性加重，病程中无发热，抗结核治疗3个月无效，个人觉得首先要考虑到肺癌的可能，并且该患者在进行数字影像检查中：可见右上肺病变区浓染，新生不成熟血管，注入明胶海绵颗粒行拴塞治疗，拴塞后造影显示原主要分支已不显影，且无浓染现象，气管右移，这些都支持肺癌。为什么会出现真菌感染？3个月的化疗后导致的吗？该患者能不能就排除结核呢，行抗结核治疗3个月，不知是什么方案，正规吗？因为该患者还有肺门淋巴结的钙化，还应该高度怀疑，继续查抗酸杆菌、PPD，进行支气管纤维镜检查并活检，明确诊断，同时排除韦格肉芽肿、慢性肺脓肿的可能

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-12-3 07:17 编辑 ]

華*

这个病例不看都忘了，对不起大家了！:L

1，右上肺大片影常见于细菌性肺炎和浸润型肺结核 或干酷型肺结核 。本例血管造影示局部新生血管丰富，经动脉栓塞治疗后片影吸收消退，提示片影极有可能在原有病变基础上增生的血管和出血后的血性残留物。患者病程长，无一般细菌感 染的特征，肺炎可排除
2.空洞最常见于肺脓肿，肺囊肿，肺包虫，肺结核 和肺癌空洞形成
3。空洞内球形物有以下几种可能：1肺结核空洞合并真菌感染  2。肺出血后空洞 内形成血块

患者行支气管动脉栓塞止血过程中发现病变部位造影剂浓聚，说明有较多不成熟血管生长，提示该部位为增生性病变。从多考虑常见病的角度出发，疑为肺癌。但出血停止后发现病变内有类圆形空洞，其内有球形致密影，支气管分叉及病灶断层见支气管无狭窄，阻塞和截断，且空洞与支气管相通。这一改变与常见的肺癌影像不同，使我们考虑少见病。
这个病人后来行手术治疗：病检示右肺上叶先天性支气管型肺囊肿

这种病例只求开拓思路，仅供讨论一下

[ 本帖最后由 華佗 于 2006-12-2 23:57 编辑 ]

i****5

受益匪浅。谢谢