【推荐】常见妇科腹腔镜手术操作要点与注意事项

d****3

版内妇科腹腔镜下手术的资料很丰富，有些比较细致，有些是概括的论述，为了便于学习，整理了部分常见妇科腹腔镜手术操作要点与注意事项，贴上。。。

各位大侠，谁有关于低压气腹或免气腹  腹腔镜手术的相关资料，俺正在学习，请予交流，不胜感谢。。。



常见妇科腹腔镜手术操作要点与注意事项


简述：               

        外科运用内窥镜探测腹腔始于20世纪，1910年Jacobeus应用腹腔镜观察了人体的腹腔，并成为人类历史上第一次真正意义上的腹腔镜检查，因此Ja-cobeus被誉为“腹腔镜之父”。开始是作为一种有价值的诊断工具运用于临床，70年{MOD}始逐渐普及并同时作一些风险小的简单操作，如输卵管绝育、卵巢活检、粘连分离等手术，近10年来随着高科技的不断进步，强力冷光源、自动压力充气、高流量冲洗器、***等出现，使腹腔镜技术逐步跨人一个崭新的腹腔镜手术时代。腹腔镜技术在临床的应用日趋成熟及广泛，加上电凝系统、内凝器、超声刀、结扎速等新型能源系统的相继问世，极大地提高了腹腔镜手术的安全性，以往需要剖腹的手术治疗，现在通过腹腔镜手术即可完成，甚至可以在腹腔镜下完成盆腔恶性肿瘤广泛全子宫切除及盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结切除等一些复杂的手术。随着手术器械的不断发展、更新和完善，对患者损伤更小的微型化手术设备和操作器械以及无气腹腹腔镜手术已经逐渐应用在显微外科、妇科手术中，许多手术治疗无需住院即可完成，使更多的患者从中受益。


一、腹腔镜设备和器械

       电视腹腔镜是由一组复杂的现代高科技仪器及器械所组成的整套设备，没有腹腔镜设备、仪器的完善，就没有腹腔镜妇科手术的发展和普及。
   
(一)摄像、成像系统
   1．腹腔镜  用于诊断和手术的腹腔镜有不同视角、直径、长度的镜头。诊断性腹腔镜镜体外径有2mm、5mm、10mm三种，手术性腹腔镜的直径包括5mm、10mm。腹腔镜口径越大通过光缆进入更多的光源以增加手术区域的亮度。
   2．冷光源及导光束  为腹腔镜诊断和手术提供照明。
   3．摄像机  由硅片或称像素组成的耦合充电晶片(CCD)，在光线**后发生电子信号输送到照像机、监视器将腹腔内的图像清晰地呈现在屏幕上。
   4．监视器  按摄像系统的分辨率，选择不同的监视器，至少监视器分辨率达到或大于摄像系统的分辨率。
  
(二)气腹系统  是由气腹机、二氧化碳钢瓶、气体输出连接管道组成。目前的气腹机一般采用C02气体，由于腹腔镜手术时间较长，C02为脂溶性气体，在血液和组织中溶解度是O：的10倍，而且C02是正常新陈代谢的产物，容易经肺泡排出，而且价格便宜，因此是最安全的气腹气体，腹腔内压力恒定在12—15mmHg的设定数值。
  
(三)冲洗吸引系统  将冲洗液与压力泵相连，通过压力将液体压人腹腔，压力控制在0-750mmHg。
  
(四)能源系统
   1．高频电刀  是腹腔镜用于切开、凝固止血常用仪器，以高频电流形式的能量，电流频率在500-750kHz之间，产生的热量使细胞水分蒸发，引起组织蛋白变性、干燥、产生炭化，凝固和切开效果。可以根据手术的需要，选择不同的电刀、电凝或混合电刀。电凝高频电流发生器有单极、双极、单、双极混合一体的高频电流发生器三种。
   2．内凝固器  通过加热器械产生热量以低电压、高电流通过高电阻作用于组织，使细胞破坏产生蛋白变性而达到凝固的作用，在加热过程中，电流非直接作用于人体，设定温度60—120~C，作用时间10-17秒。
   3．激光  通过将光能转变为热能产生组织细胞脱水、汽化、炭化而达到组织凝固、切割作用。
   4．超声凝固切开装置  又称超声刀，是90年{MOD}创的一种采用超声能兼有凝固和切割功能的新型手术器械，主要由发生器、能量转换器将电流转换成超声振动并传送到手控器械，手控器械与组织接触摩擦，产生凝固与切割作用。适用于3mm直径以下血管的凝固和离断。
   5．氩气束凝固器  是利用纯氩气作为传导高频电能的媒介。将高频电能传递到组织，在非接触的前提下可起到电灼止血的作用。
   6．结扎速血管闭合系统  通过输出高频电能，结合血管钳咬力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性，血管壁熔合形成透明带，产生永久性管腔闭合，适合于7mm直径以下血管的闭合。
   
(五)手术器械
   腹腔镜的手术器械多种多样，按其功能分类如下：
   1．气腹针、套管锥及鞘、扩大或缩小转换器  气腹针为带有弹簧的钝性针头和针芯进行气腹腹腔穿刺。套管锥有斜面和平面两种，其外鞘带有螺旋，起固定于腹壁的作用可防止取出手术器械时带出套管。当直径较细的手术器械通过较大的套管时，为防止漏气，必须用缩口转换器，而当原先的套管外径过细不能满足手术要求，如需取出较大标本时，可使用扩张套件。
   2．挟持、分离、活检器械  用于抓取并固定组织的器械分为无损伤钳和有损伤钳。分离钳用于对组织、血管、神经之间的分离，其头端成角分别有0‘、30’、45‘等不同弯曲。活检钳用于获取组织作病理诊断。
   3．切割器械  用于对组织、血管的剪切，按不同的作用功能分为弯头剪、直剪、微型剪、钩剪、重磅剪。还有在切割的同时使用的单极或双极电凝，用于对带有小血管的组织进行电凝剪开。
   4．牵开器械  用于牵开需暴露部位周围组织和器官包括有刻度的拨棒、叉状或直角牵开器、**内举宫器等。
   5．结扎、缝合、夹闭器械  用于缝合时夹持缝针的持针器，钳叶有直、弯两种，另有带钩持针器。套扎器、钛夹钳、切割吻合器则根据组织的多少选择不同大小的器械。
   6．组织粉碎器  用于将大块组织粉碎后取出腹腔的手术器械，分为手动和电动两种。
   7．标本袋  用于放置已被切除的组织，避免囊液外溢或组织播散。


二、腹腔镜应用原则
   
1．适应证

(1)腹腔镜诊断：通过腹腔镜直视盆、腹腔内脏器获取精确的诊断结果，具有其他诊断措施不可比拟的优越性。适用下列情况：①了解盆腹腔肿块的部位、来源、性质、大小，必要时活检。②寻找不育原因，确定矫治方法，判断生殖预后和结果。③子宫内膜异位症的诊断、分期及治疗效果的随访。④明确急、慢性腹痛原因。⑤了解生殖道畸形部位、卵巢形态、必要时活检。⑥恶性生殖道肿瘤术后或化疗后疗效及其预后评价。

(2)腹腔镜手术：适用下列情况：①盆腔肿块：卵巢囊肿开窗、引流、卵巢肿瘤剥出术、附件切除术、输卵管系膜囊肿切除术等。②子宫肌瘤：子宫肌瘤、腺肌瘤剥除，子宫腺肌症切除、子宫切除等。③异位妊娠早期诊断同时行保守性或根治性手术。④不孕症在诊断病因的同时行盆腔粘连分解及输卵管整形术。⑤子宫内膜异位症病灶的电凝或切除。⑥进行盆腔感染性疾病病原体的检查，并同时行盆腔粘连分解、脓肿切开引流、输卵管卵巢囊肿切除术。⑦计划生育方面：节育环外游取出、子宫穿孔创面修补、绝育术、输卵管吻合术。⑧生殖助孕方面：成熟卵子吸取、配子体输卵管内移植术，多囊卵巢穿刺、打孔术。⑨生殖道恶性肿瘤手术：早期子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌手术，包括广泛全子宫切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术、大网膜及阑尾切除术。
   
2．禁忌证

(1)严重的心、肺、肝、肾功能不全。

(2)盆、腹腔巨大肿块：肿块上界超过脐孔水平或妊娠子宫大于16孕周，子宫肌瘤体积超过孕4月时，盆、腹腔可供手术操作空间受限，肿块妨碍视野，建立气腹或穿刺均可能引起肿块破裂。

(3)腹部疝或横膈疝：人工气腹的压力可将腹腔内容物压人疝孔，引起腹部疝的嵌顿。腹腔内容物经膈疝进入胸腔，可影响心肺功能。

(4)弥漫性腹膜炎伴肠梗阻：由于肠段明显扩张，气腹针或套管针穿刺时易造成肠穿孔的危险。

(5)缺乏经验的手术者。

(6)严重的盆腔粘连：多次手术如肠道手术、多发性子宫肌瘤剥出术等造成重要脏器或组织周围致密、广泛粘连，如输尿管、肠曲的粘连，在分离粘连过程中造成重要脏器或组织的损伤。


三、术前准备及麻醉

(一)术前准备  病人准备同一般妇科腹部手术。备皮时应注意对脐孔的清洁，无需特殊肠道准备者，不需常规灌肠，在手术前一天晚上用长柄开塞露，有利于肠道空虚和避免灌肠所致肠胀气。

(二)麻醉  根据手术范围、类型和可能的结果选择适当的麻醉方式：
   1．全身静脉麻醉  适合于施行较长时间的手术，全麻镇痛效果好，肌松完全，呼吸控制良好，能进行各种复杂的腹腔镜下手术。
   2．连续硬膜外麻醉  对于不宜全麻的患者，诊断性腹腔镜或手术时间不超过30分钟的较简单腹腔镜手术可选用连续硬膜外麻醉。但是应警惕麻醉后血管扩张和低血压的危险。

(三)**  患者在手术准备阶段取平卧位，两腿外展伸直呈30‘，宫腔镜、腹腔镜联合手术取膀胱截石位。腹腔注气时取头低臀高15‘**，肩部放置肩托，随着充气量的增加，该**可使肠管移于上腹部，便于盆腔器官的暴露和手术操作。手术结束前取头高臀低30‘，使上腹部积液流入盆腔，恢复水平**易于吸出盆腔内液体。


四、腹腔镜手术的基本操作方法


(一)气腹形成  人工气腹的形成是腹腔镜手术的前提。气腹针穿刺部位多选择在脐孔中央，因为此处是腹壁最薄的部位。用钳提起脐孔两侧皮肤，在脐孔中央作1cm纵切口，将套管针直接垂直穿刺置入腹腔。将腹腔镜放在套管入口，检查腹腔镜是否进入腹腔，一旦证实已进入腹腔，然后调整患者**开始充气。
   气腹体征  充人l升气体后，肝浊音界消失，腹部呈均匀膨隆，证实人工气腹成功，此时以快流速充气，并设定腹腔内压力的上限，一般维持在12—15mm哋，注气量2—5L。人：￡气腹完成后拔除气腹针。充气后仅下腹部膨隆、肝浊音未消失，往往提示气体进入腹膜前间隔。若表现为脐部局部膨隆而且边界清晰，并发生“咕”气体声，应警惕针尖误入下垂的胃部，必须立即停止注气，然后以直人法进入腹腔，置入腹腔镜后明确诊断。

(二)插镜部位及操作孑L的选择  腹腔镜插镜部位的选择与镜检诊断效果及手术成败密切相关，主要取决于使腹腔镜的镜头恰好在目标脏器上方、前方或下方，这样就能从各个不同角度、远近观察目标脏器的全貌和局部情况。

(三)常用的腹腔镜手术操作方法  腹腔镜的基本手术操作方法与剖腹手术的区别主要是由于腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置已固定，手术器械较长，限制了这些特殊手术器械的移动，操作时手术者需要手、眼、脚的相互配合和协调才能完成，因此必须经过特殊的训练，才能达到与进腹一样的熟练程度。

1．结扎技术  用于腹腔镜的结扎方法有两种类型，是不带缝合针的结扎线，环绕组织及其血管以打结的形式使血管闭合。包括内套圈法和环绕结扎法。

2．缝合技术  腹腔镜的缝合技术主要包括三方面内容：①缝合针引入腹腔和取出；②缝合；③打结。
   
3．分离切割技术
   
(1)分离切割原则：①充分暴露需分离部位，并保持一定张力便于分离切割。②仔细辨认需分离的组织及其与周围重要脏器的关系。③在分离前需先闭合血管再行切割。④分离粘连时应尽量靠近非重要脏器，尤其以电能源实施分离时特别注意避免损伤周围组织，如肠管、输尿管等。⑤采用止血夹或结扎线阻断血管后切割的组织需保留足够的组织残端，以免发生结扎线或止血夹滑脱出血。
  
(2)方法：①锐性分离：采用剪刀、电能源、激光、结扎或缝合后切断，吻合器，超声刀、ligasure等技术实施分离切割技术。②钝性分离：采用各种分离钳、剪刀的叶，冲洗器等器械，通过钳叶或刀叶的推、张、拉等技巧实施的分离切割技术。③水压分离：利用加温至正常人体温度的灌洗液，实施对疏松组织的无损伤推压分离技术。

4．止血技术
   
(1)止血原则：①根据血管的口径，部位选择不同的止血方法。②必须遵循先闭合血管即预防出血在前，分离切割在后的原则进行。③术者对各种止血方法的运用操作规程熟练程度决定了止血是否成功。

(2)方法：①电凝止血；②内凝止血；③超声刀止血；④止血夹；⑤氩气束止血；⑥ligasure钳止血；⑦结扎及缝合止血。
   
5．切除组织的取出  被切除组织取出途径和方法根据组织物的大小及是否允许被分解成小块取出而异。
   
(1)碎块取出法：①碎块取出，如子宫肌瘤取出；②经腹或经**穿刺取出，如卵巢内膜样囊肿取出。
  
(2)完整取出法：卵巢囊肿切除后，为避免肿瘤细胞种植或内容物污染盆腹腔，需将肿瘤置于标本袋中取出。对于直径7cm以下肿瘤，可放入自制7．5寸无菌硅胶手套内取出。对于直径大于7cm的囊肿，可在腹腔镜直视下行囊肿穿刺，瘤体缩减后用套扎线圈封闭穿刺口，再将已切除的肿瘤放入标本袋内取出。也可将大肿瘤放入专用大口径的标本袋内取出。

6．腹壁切口的处理  腹壁小于5mm的切口不需缝合，大于、等于10mm的切口，采用1号人工合成线缝合深层筋膜，表皮对合满意可以不再缝合外层，创面贴以无损胶布闭封。


五、腹腔镜手术的临床应用

(一)异位妊娠诊断和治疗

1．诊断  腹腔镜是诊断异位妊娠的金标准。输卵管妊娠的腹腔镜下表现与剖腹手术相同，表现为输卵管增粗、充血、病灶部位输卵管呈紫蓝色，伞端附近或破裂口表面有凝血块附着。病程较长者，往往病灶侧附件周围有粘连。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠较难进行鉴别，前者病灶位于圆韧带的内上方，子宫呈不均匀增大，当病灶距子宫浆膜面较近时，表面呈紫蓝色隆起，而后者病灶位于圆韧带的外下方，子宫无明显增大，近宫角部位输卵管呈紫蓝色增粗、隆起，根据上述特点明确妊娠部位。腹腔镜的诊断意义在于临床高度怀疑异位妊娠时，尽早行腹腔镜检查，明确妊娠部位、类型，并综合患者年龄、有无生育要求、病灶侧输卵管被破坏的程度，决定手术方式。
   
2．治疗
  
(1)输卵管切开取胚胎术
  
1)适应证：①输卵管妊娠流产型无明显输卵管破坏；②需保留生育功能。

2)禁忌证：输卵管妊娠破裂型，其正常结构被破坏，保留输卵管对今后的生育功能已无价值。

3)手术操作要点及注意事项：①为预防切缘出血，可在输卵管系膜处多点注射血管加压素稀释液(血管加压素6uf生理盐水20m1)。②在输卵管妊娠病灶部位即呈紫蓝色膨大处用单极电凝作纵切口。③用推压法将积聚在输卵管内的绒毛及血块整团挤出。④切缘及病灶附着处的输卵管创面渗血处，用点状内凝或双极电凝止血。⑤输卵管肌层滋养叶细胞种植较深者，不宜在术时行输卵管搔刮，以免破坏输卵管粘膜层的结构功能，可局部注射MTXlomg+生理盐水1m1以减少持续性异位妊娠的发生。⑥术后三天开始随访血、尿hCG，三次正常才可出院。⑦对于hCG下降后又上升者或术后一周hCG下降小于30％者，应加用MTXlom旷吨隔天静脉用药3-5次，用药后12小时给予四氢叶酸钙0．1m旷吨。

(2)输卵管切除术
   1)适应证：①输卵管已明显破坏；②无生育要
    2)禁忌证：输卵管妊娠完全流产型且输卵管伞端未见渗血者。
    3)手术操作要点及注意事项：①先将患侧输卵管充分游离，并与卵巢完全分开。②行输卵管套扎或用双极电凝白近端逐渐电凝断离输卵管。③术中注意尽量紧靠输卵管凝切，以免影响卵巢血供。
   
(二)盆腔炎诊断和治疗

1．诊断  输卵管浆膜充血、管壁水肿并有炎性渗出，形成输卵管周围粘连，这种急性输卵管炎的典型表现，作为诊断盆腔炎的标准。输卵管伞端可封闭增粗积脓呈腊肠样外观，若感染扩展到卵巢，则形成输卵管卵巢脓肿，此时输卵管与卵巢正常形态结构已完全消失，两者融合成一体，内含脓性液体，若感染控制，脓液吸收则形成输卵管卵巢囊肿。慢性输卵管炎通常是急性输卵管炎多次发作的后果，使输卵管浆膜面粘连，形成输卵管扭曲，累及输卵管管壁则引起输卵管增粗，输卵管内炎性渗出，使伞端纤维粘连形成，造成伞端封闭中央内陷呈放射车轮状外观，伞端结构可完全包裹在内，输卵管伞端结构遇破坏，使输卵管壶腹部及末端扩张成囊袋状，为薄壁型输卵管积水；若输卵管末端因纤维瘢痕增厚呈盲端粗大积水为厚壁型输卵管积水。当输卵管近端因感染使输卵管肌壁细胞增生，输卵管腔狭窄或阻塞，在输卵管间质部或峡部形成棱形膨大结节。输卵管炎性渗出造成了周围组织与其粘连，轻度炎性粘连呈膜状，主要影响其蠕动和拾卵功能，严重反复感染引起的粘连一般较致密，粘连往往扩展至全盆腔，子宫后陷凹封闭，甚至与肠曲及大网膜形成广泛的粘连。

2．治疗

(1)输卵管伞端成形术

1)适应证：输卵管伞端结构未被破坏但因伞端粘连造成全部或部分闭锁。


2)手术操作要点及注意事项：①通过输卵管通液，含美蓝液体在压力作用下自输卵管伞端粘合中央小孔中流出。②沿伞孑L剪开达输卵管管腔。③见伞端
结构并外翻，一般不需作固定缝合。

(2)输卵管末端造口术

1)适应证：输卵管末端阻塞积水伞端正常结构消失。


2)手术操作要点及注意事项：①输卵管通液后使其末端膨胀，在其中央凹陷处末端作X放射状剪开；②边缘外翻并将其缝合固定在输卵管浆膜面。

(3)输卵管切除术

1)适应证：输卵管远端积水，近端阻塞无再通可能，因可降低胚胎移植成功率并增加IVF的异位妊娠率，故需切除输卵管。

2)手术操作要点和注意事项：同“异位妊娠”。


(4)输卵管吻合术：

1)适应证：①输卵管绝育术后复通；②输卵管阻塞性病变。

2)手术操作要点及注意事项：①用微型腹腔镜手术器械进行操作。②电针切除阻塞输卵管时需注意避免损伤输卵管系膜血供。③先缝合输卵管系膜端的输卵管断端，在其对侧及两侧共缝合四针，对合整齐是吻合成功的关键。

  (三)子宫内膜异位症诊断和治疗

1．腹腔镜诊断  腹腔镜检查并取活检进行病理检查是子宫内膜异位症最直观、最准确的诊断方法。盆腔子宫内膜异位症病灶外观形态多样，分为色素型病灶，有黑色、深褐色、棕色、紫蓝色的结节斑块。出血病灶为红色病灶，可有血泡型、息肉型、出血型，其周围可伴血管增生或充血。丘疹或水泡病灶为半透明或粉红色腺样或泡状结构，突出于腹膜表面，多分布于子宫骶韧带、后陷凹、卵巢表面。还有白色或五色斑块状瘢痕病灶；或腹膜纤维瘢痕收缩引起的腹膜缺损。移动腹腔镜有放大作用，对局部病灶更易辨认。卵巢内膜异位症可形成囊性内膜样囊肿，直径1cm至超过lOem，卵巢表面经常与周围组织粘连，囊内容物为巧克力样粘稠液体，囊肿破裂，流出咖啡色巧克力样液体。囊肿常与侧腹膜、子宫后壁及输卵管粘连。

2．腹腔镜治疗

(1)卵巢内膜样囊肿剥出：1)适应证：①有生育要求患者。②无生育要但年龄较轻，尤其小于40岁。2)手术操作要点及注意事项：①卵巢内膜样囊肿常与周围组织较致密粘连，在剥出囊肿前首先分离囊肿与周围粘连，对有粘连的卵巢内膜样囊肿可先行穿刺再进行分离。②剥离前只剪开卵巢皮质，不必剪开囊壁，这样可完整剥出囊肿，又减少对盆腔的污染。③剥离面渗血处以双极电凝止血时应掌握准确、短时原则，防止热损伤及对初级卵泡的破坏作用，剥离面的非活跃渗血采用缝合技术止血，修复创面可减少其与周围组织的粘连面。④卵巢内膜样囊肿背侧往往与侧腹膜粘连，此处腹膜下正是输尿管位置，对粘连面的腹膜渗血处止血的方法是，提起腹膜使之与位于腹膜下的输尿管保持一定距离才可电凝止血。或者将侧腹膜打开充分了解输尿管走向再行电凝止血。⑤剥除之囊壁经脐部lOcm切口取出。

(2)盆腔子宫内膜异位病灶切除和破坏：根据盆腔子宫内膜异位病灶形态学特点、病灶部位、范围、深度决定治疗的方法。腹膜表面的浅表病灶，一般指浸润深度<3mm以内，可用内凝或电凝破坏法治疗。对于膀胱、肠管、输尿管等重要脏器表面或侧腹膜的病灶，为避免直接电凝可能引起的热损伤，可采用水分离法，使重要器官的浆膜面或其表面腹膜形成一个与之隔绝的水保护层，然后用热内凝或电凝或激光破坏病灶。对于浸润深度》3mm以上的深部病灶，用内凝方法往往不彻底，这部分病人术后应加用药物进一步治疗。

(3)附件切除术：

1)适应证：①较大的卵巢内膜样囊肿，如果行囊肿剥出后保留下来的卵巢正常组织过小，已无功能或没有正常卵巢组织者。②年龄>40岁，已完成生育任务，不需要保留患侧卵巢。

2)手术操作要点及注意事项：在切除患侧附件前，先行卵巢周围粘连分解，使卵巢充分游离。①吸尽外溢囊液并作冲洗，以便充分暴露视野。②暴露骨盆漏斗韧带，并了解输尿管走向后才可断离骨盆漏斗韧带。

3)术后处理及随访：①手术较彻底，估计术后无病灶残留，可不加药物治疗。②估计病灶浸润位置较深，术后复发可能性较大可用药物治疗如丹那唑、孕三烯酮、内美通、CnRH—A以巩固手术效果并减少复发。

(四)在卵巢肿瘤手术中的应用
   
1．腹腔镜诊断  卵巢肿瘤类型、性质的判断是决定手术方式的关键。详尽的病史及妇科检查有助于判断肿瘤性质。结合**或腹部超声尤其是彩超、肿瘤相关标志物、放射检查可进一步了解卵巢肿瘤类型、来源及其性质。对于临床—E怀疑卵巢功能性囊肿，应密切随访两个月经周期，若不消失应行腹腔镜检查。首先观察上腹部横膈和肝脏、大网膜、肠系膜表面、胃，对可疑病灶进行活检，然后取头低足高位检查盆腔器官，包括子宫和双侧附件。功能性卵巢囊肿囊壁薄，表面血管稀少，囊液稀薄清澈。卵巢畸胎瘤囊壁厚，表面光滑、无粘连，透过囊壁可见内容物呈黄色油脂状。其他赘生性囊肿囊壁较厚，表面血管丰富，与周围组织无粘连。外生性卵巢恶性肿瘤可见卵巢表面节结或菜花样**状生长物，腹膜表面可见转移病灶。一旦完成镜下评估，再根据患者年龄、有无生育要求、卵巢肿瘤类型、性质决定手术方式。

2．腹腔镜治疗

(1)卵巢囊肿穿刺吸引或开窗术
1)适应证：①功能性卵巢囊肿；②多囊卵巢综合征；③输卵管卵巢囊肿。
2)禁忌证：赘生性卵巢囊肿若行穿刺或开窗术，会引起囊肿的复发，因此不提倡囊液抽吸进行治疗。
3)手术操作要点及注意事项：①穿刺点应选择无血管区。②抽吸收集的囊液必须送细胞学检查。③输卵管卵巢囊肿可选择开离术，并将切除的部分囊壁组织送快速冰冻检查。④检查囊腔内壁，若发现囊壁赘生物或冰冻提示恶性可能，应行患侧附件切除再次送冰冻检查明确诊断。⑤若囊壁冰冻检查提示无肿瘤者，则应将剩余的囊腔内壁以内凝固破坏之，以减少复发机会。

(2)卵巢囊肿剥出术

1)适应证：①卵巢成熟性畸胎瘤。②卵巢内膜样囊肿。③卵巢功能性或出血性囊肿。④直视下未怀疑卵巢恶性病变的未育者。

2)禁忌证：高度怀疑卵巢恶性肿瘤者，尤其囊肿与周围组织有粘连时，在分离粘连过程中囊壁可能破裂，囊液外溢污染盆腔，此时不且行卵巢肿瘤剥出术。

3)手术操作要点及注意事项：①腹腔镜下卵巢囊肿剥出手术时囊肿破裂，可引起肿瘤细胞种植或播散，也是影响腹腔镜技术开展的主要顾虑之一。②在选择卵巢囊肿表面皮质切口时应在正常卵巢皮质较多部位选择切口，然后逐渐剥出囊肿。③操作过程中一旦囊肿破裂，应用套圈尽快套扎，以防囊液继续外流，并及时进行盆腔冲洗，多数学者认为立即处理破裂的恶性卵巢囊肿，并不影响患者预后，唯一能够影响复发率的因素是肿瘤类型及临床期别。但也有研究表明恶性卵巢肿瘤术中破裂会使预后更差。故腹腔镜手术前正确的诊断意义重大。④切除的囊肿应放置腹腔镜标本袋内取出，以减少恶性肿瘤在套管穿刺部位种植可能。对于术中可疑的恶性肿瘤应改行附件切除。⑤采用卷发式剥离囊肿，注意辨认囊壁与卵巢皮质两种不同组织结构的分离界面，从四周切缘向中央轻轻卷发式剥离。⑥囊肿剥离创面以双极电凝止血，最后缝合修复卵巢。⑦应将完整剥出的囊肿壁放入标本袋内取出，避免肿瘤内容物溢出污染腹壁伤口及引起肿瘤细胞的腹腔种植或化学性腹膜炎。若囊肿过大，标本袋容纳不下整个囊肿，则可在腹腔内张大袋口，在囊肿下方开窗并对准袋口，待囊液流入袋内同时瘤体缩小后，先吸净囊液再将缩减体积后的囊壁放入标本袋内取出。⑧若不慎发生肿瘤内容物外溢，应用5升林格氏溶液或5％葡萄糖液冲洗盆腹腔。

(3)附件切除

1)适应证：①绝经后卵巢良性肿瘤。②雌激素依赖性肿瘤，如乳腺癌患者。③卵巢病变包括恶性肿瘤不允许保留卵巢或因炎症形成输卵管卵巢脓肿或囊肿已无法保留卵巢。

2)手术操作要点及注意事项：①在行附件切除前首先应检查骨盆漏斗韧带走向并追踪到其进入卵巢。如卵巢与侧腹膜有粘连，还需打开腹膜，了解其下方输尿管走向，若仍不能辨认，则需经膀胱逆行施行输尿管导管插管，只有在确认骨盆漏斗韧带内血管与输尿管完全分离时，才能进行附件切除的手术操作。②根据附件蒂部的长度、宽度及其游离度决定手术方式。③套扎法：适合于附件蒂部游离、长度足够、宽度较窄、组织较薄者。套扎后在其远端1cm处沿卵巢皮质剪开，逐渐剥出蒂部附近的囊肿壁，并避免剪破囊壁引起内容物污染盆腔、切除附件后套结松脱出血等严重后果。④切断法：适合于附件蒂部较宽，长度较短、因炎症或内膜异位症引起组织粘连、水肿、增厚者，以双极电凝效果更好，一般从骨盆漏斗韧带向卵巢固有韧带方向逐渐凝切。也可采用超声刀、或钛夹阻断血管。⑤结扎或缝扎法：适合于骨盆漏斗韧带暴露满意，手术操作熟练者。但在结扎前必须辨认其下方输尿管。

(4)多囊卵巢综合征手术

1)腹腔镜诊断：卵巢形态饱满，缺乏正常皮质沟回、皮质增厚、表面血管增生、皮质下见多个直径1—8mm大小不等的未成熟卵泡。

2)腹腔镜手术的指征：①克罗米芬诱发排卵治疗失败。②多囊卵巢伴不育者。③卵巢来源雄激素水平增加。

3)手术操作要点及注意事项：①采用卵巢多处打孔及卵泡穿刺方法。②可用活检钳咬合，创面以内凝止血，也可用单极电凝或激光打孔。③一般进入深度2-5mm电凝孔直径2-3mm，作用时间1—2秒。激光孔直径0．6—1．0／xm，作用时间2—3秒，打孔数目根据卵巢大小决定4-20个不等。④术中以液体冲洗冷却卵巢，并避免作用于卵巢门，以防影响卵巢血供而导致卵巢萎缩。

4)疗效：不同作者报告腹腔镜手术治疗差异较大，术后患者雄激素水平下降，黄体生成素降低，卵泡**素水平增加。复旦大学附属妇产科医院报道术后排卵率95％，妊娠率43．7％-81．6％，而且多数妊娠发生在术后6个月内。

(5)卵巢旁囊肿切除：卵巢冠泡状囊肿大小不定，位置一般分布在输卵管壶腹部及伞端附近。

1)适应证：①~>2cm卵巢旁囊肿同时伴不育者。②卵巢大／jqE常但盆腔可见：2：5cm囊肿持续2个月经周期未消失。

2)手术操作要点及注意事项：①带蒂囊肿：双极电凝钳夹蒂部凝固后切除，穿刺吸尽囊液后经套管取出囊壁。②无蒂囊肿：剪开输卵管系膜，剥出囊肿穿刺吸出囊液经套管取出。
   
(五)在子宫手术中的应用

1．腹腔镜检查  妇科子宫手术包括子宫切除及子宫肌瘤剥出术。子宫器质性疾病包括子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫腺肌症，子宫体、子宫内膜、宫颈的恶性病变，其临床诊断手段主要通过病史、妇科检查、B超、组织学检查等。在子宫手术中腹腔镜检查的意义并不在于诊断，主要用于判断术者术前选择腹腔镜手术是否适宜，以及进一步决定手术方式。

2．腹腔镜手术治疗

(1)子宫肌瘤剥出术

1)适应证：①年龄较轻或需要保留生育功能者。②任何大小的浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤向浆膜下突出，肿瘤直径《10cm，若肌壁间肌瘤向宫腔突出，肌瘤直径<5cm。③肌瘤总数<5个。④肌瘤或腺肌瘤引起月经量过多、疼痛、有明确的压迫症状、引起不育流产，B超提示子宫肌瘤变性需要行肌瘤剥出术者。

2)禁忌证：①腹腔镜子宫肌瘤剥出术受肌瘤部位、大小、数目、性质的限制。②粘膜下子宫肌瘤或肌壁间子宫肌瘤突入官腔部分》50％。③肌壁间肌瘤直径：：：lOcm。④子宫肌腺症无明显肌瘤边界。⑤由于镜下无法用手触摸肌瘤部位，因此对于宫腔或肌壁间肌瘤直径~<2cm时，往往难以确定肌壁切口部位。

3)手术操作要点及注意事项：①将垂体后叶素6u溶于20mi生理盐水中，注入子宫表面切口的肌层内。②用单极电钩或电刀在子宫肌瘤表面行纵切口，深达肌核，以肌瘤螺旋锥旋转牵拉肌瘤的同时，电刀凝固与肌瘤附着面的血供。③阔韧带肌瘤剥出时，要注意识别肌瘤周围的大血管、输尿管、膀胱等重要脏器。④活跃的渗血点先用双极电凝止血，深部创面的缝合可釆用连薇乔缝线的弯针，在切缘肌层内行8字缝合，对合张力较高时，采用腔外打结。表浅创面的缝合采用雪橇针连续缝合。⑤经腹采用电动组织粉碎机旋切后取出肌瘤，对于子宫肌瘤肉瘤变性可能的患者，则经**后穹窿取出。⑥对子宫后壁大于5mm直径子宫肌壁间肌瘤，或肌瘤剥出后需要多层缝合的子宫创面，肌壁间肌瘤向宫腔生长等情况修复子宫创面手术难度较大时，可采用扩大腹部小切口至4-5cm大小，将子宫创面牵引在腹壁外进行子宫缝合术，使肌层对合更为理想，减少术后妊娠子宫破裂及瘘管形成的可能，并缩短了镜下缝合的时间。

(2)子宫切除术

1)完全腹腔镜下全子宫切除术(TLH)：经腹腔镜处理盆腔粘连、附件，并将子宫完全游离。
   适应证：①子宫增大，但小于孕14周伴有盆腔内轻、中度粘连需切除子宫者。②已婚但**相对狭窄需切除病变子宫者。③CINⅢ级、宫颈原位癌、子宫内膜复杂型增生过长需行子宫切除术。
   禁忌证：①子宫增大超过16孕周大小者。②子宫周围致密粘连，包裹重要脏器如输尿管、肠管等，造成分离困难者。③未婚、无**分娩史伴**狭窄。
手术操作要点及注意事项：①根据子宫大小决定置镜孔和操作孔的位置。一般在脐孔中央作一lOmm、下腹部四分之一象限耻骨工作2至3个5mm大小的穿刺孔。②卵巢切除时骨盆漏斗韧带断离可采取双极、单极电凝、超声刀、结扎速、切割吻合器或缝扎，处理时注意邻近的输尿管。③保留附件，断离卵巢固有韧带时，为避免子宫侧出血，应距宫角10mm处电凝。④打开膀胱反折腹膜下推膀胱后，剪开阔韧带前、后叶即可充分暴露子宫血管的位置。⑤子宫血管的切断可采用钛夹法处理，此时应将子宫血管游离lcm长度用以留置钛夹的位置。单极、双极电凝处理时，尽可能采取反复短时电凝的方法，以减少电热损伤邻近的输尿管。也可采用超声刀、结扎速、切割吻合器等方法处理。⑥为避免切开**穹窿时漏气，可采取卵圆钳钳夹湿纱布外裹消毒乳胶手套，放入**，并顶向**穹窿，以便于单极电凝或超声刀切开。⑦取出子宫后，**内可置入充气的橡皮手套，在气腹的环境下缝合**。⑧术后次日即可拔除导尿管，用抗生素静脉滴注两天，第3天即可出院。

2)腹腔镜联合**子宫切除术(LAVH)镜分离粘连、处理附件以后转为阴式手术。
   适应证：同腹腔镜全子宫切除术。
   禁忌证：同腹腔镜全子宫切除术。
   手术操作要点及注意事项：①子宫血管以上部位手术方式同腹腔镜全子宫切除术。阴式子宫切除基础较好的医生经**切除以下部位比腹腔镜下手术更快捷，而且并发症减少。②切开**穹窿前，应反复牵拉宫颈，仔细辨认**前后穹窿，在拟切开处注射垂体后叶素6u加生理盐水20ml稀释，可有效减少切缘渗血。③环切**穹窿应深达宫颈筋膜层，在宫颈前后方向锐性分离，当分离间隙出现疏松感，则可断定分离层次正确，在触及前、后盆底腹膜与子宫壁层有滑动感时，可断定为子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠陷凹处盆底腹膜，予以打开即入盆腔。④在分离膀胱或直肠与宫颈间隙时，不苛求一步到达反折腹膜或子宫直肠陷凹，此时可先断离宫骶及部分主韧带，使子宫位置逐渐下移，继续分离宫颈前、后间隙，再提起腹膜剪开，往往可迅速进入盆腔，这是手术成功的关键。⑤子宫游离后，取出的方法视肌瘤的部位而定。当肌瘤位于子宫峡部，在断离子宫动、静脉后，应先剥出肌瘤，而后处理宫旁组织。当肌瘤位于宫底或前后壁时，应先游离子宫，再断离宫颈，而后旋转宫体切开肌瘤周围包膜，剥出肌瘤，使宫体缩减后缓缓娩出**。当子宫腺肌症、子宫腺肌瘤无法如愿缩减瘤体时，因宫体较大影响子宫下移，则可切断子宫主要血供，然后用电刀白宫体前壁下段斜向后方宫底部，形成横斜切面，扩大取瘤术野，便于边切割边牵拉，在切除部分子宫下段后，才可翻出所剩宫体。若**操作困难，应及时中转剖腹，避免不必要的损伤。

3)腹腔镜下子宫切除术(LH)：在腹腔镜下完成子宫血管的断离及其以上部分的操作，以后的手术步骤经**完成。

4)腹腔镜宫颈鞘筋膜内子宫切除术(CISH)：切除宫颈核心部分，包括颈管内膜、宫颈大部分肌层、宫颈外口上皮移行带的次全子宫切除术，仅保留宫颈外筋膜及少部分宫颈肌层。该术式由德国Semm教授设计。
   适应证：①子宫增大但小于孕16周的子宫或宫颈良性病变。②剖宫产术后子宫膀胱反折腹膜致密粘连或子宫直肠陷凹处广泛粘连者。③年龄轻需保持盆底及宫颈、**解剖结构的完整性者。
   禁忌证：①疑有子宫内膜、宫颈恶性病变，子宫肌瘤肉瘤样变。②子宫增大超过18孕周大小者。③子宫周围致密粘连，包裹重要脏器如输尿管、肠管等，造成分离困难者。④未婚。
   手术操作要点及注意事项：①子宫校正棒应于宫底正中部位穿出，当子宫前倾或后屈时，需在镜下矫正子宫位置，然后再置子宫校正棒。②根据宫颈外口大小选择合适直径的宫颈旋切器，以保留宫颈鞘筋膜5mm为宜，若选择过大，圆柱状齿锯旋切器易造成损伤膀胱、直肠、子宫血管等严重的后果。③旋切子宫核心前，先将套扎线置于子宫峡部，为防止旋切子宫时割断套扎线，在旋切时不宜拉紧套扎线，当旋切器白宫底部穿出退离后再将套扎线逐渐抽紧。④子宫血管应尽量充分暴露后再行套扎，这样宫颈上方套扎线可直接阻断子宫血供。待子宫因缺血色泽灰暗时，才可断离子宫体。此时未剪断的套扎线再次收紧，进一步阻断子宫血供，否则可引起宫颈残端的渗血。⑤切除宫体后，套扎第二、三道线时，注意后一套扎线应置于前一根线的下方，这样更利于阻断子宫血供，并保证足够的宫颈残端。⑥一般情况下套扎子宫血管不需断离血管，膀胱反折腹膜剪开后仅下推lcm即可，但在子宫肌腺症或腺肌瘤时，为避免残留宫体病灶，应先用电凝或超声刀断离子宫血管，分离宫颈与膀胱间隙至少2cm，此时套扎线应尽量下移，离线远端1．5cm处断离宫体，才能完全切除子宫体的病灶。⑦采用电动子宫旋切器取出子宫时，锯齿状圆柱形刀头应始终保持在视野之中，如遇操作盲点，应立即停止操作，待视野重新调整后方可继续旋切，以免损伤周围脏器及血管。

5)腹腔镜辅助**广泛子宫切除术
   适应证：①宫颈癌Ia期至Ⅱa期。②子宫体癌Ic期至Ⅱ期。
   禁忌证：尚未熟练掌握经腹广泛全子宫切除手术者不可选择腹腔镜下手术。
   手术操作要点及注意事项：首先经腹腔镜完成子宫韧带及宫旁组织的处理。①在膀胱上动脉，分出子宫动脉，用双极电凝或钛夹处理侧支后断离。②将输尿管自侧腹膜逐渐分开，沿输尿管隧道用超声刀或单极电刀分离直至输尿管进入膀胱。③剪开直肠子宫陷凹腹膜，并向两侧延至已被打开的侧腹膜，分出膀胱侧窝和直肠侧窝用超声刀或双极电凝断离宫骶韧带及主韧带。以后手术步骤转入经**操作。④在离**穹窿3-4cm处先环形注射稀释的垂体后叶素可有效减少切缘渗血，然后用电刀环形切开，缓慢将**粘膜从膀胱和直肠壁剥离，向下形成“**袖”，沿骨盆壁切除宫旁及**旁组织即完成广泛全子宫切除手术。
   
(六)在后腹膜淋巴结清扫术中的应用  用于宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌的治疗及分期。
   
1．适应证  ①宫颈早期浸润癌、子宫体癌Ib期行腹腔镜下或经**次广泛全子宫切除术；②宫颈癌Ib期至Ⅱa期、子宫体癌Ic期至Ⅱ期行腹腔镜下或经**广泛全子宫切除；③卵巢癌Ia—b期行腹腔镜下或经**全子宫切除及大网膜、阑尾切除术及其临床分期。

2．禁忌证  尚未熟练掌握经腹盆腔淋巴结清扫手术者不可选择腹腔镜下手术。

3．手术操作要点及注意事项  术前先行在腹腔镜下盆、腹腔探视。以顺时针方向从回盲肠交界处开始探视腹膜表面，依次为阑尾、盲肠、右半结肠、胆囊、肝脏表面、右半横膈、镰状韧带、胃、降结肠、膀胱表面、乙状结肠、直肠子宫陷凹、子宫、输卵管、卵巢。子宫内膜癌及卵巢癌需收集腹腔冲洗液行细胞学检查。
   
1)盆腔淋巴结清扫术：包括清除髂内、髂外、腹股沟深、闭孔淋巴结。①先分离骨盆漏斗韧带，暴露髂总动脉与输尿管，于两者交叉处以电凝或超声刀或ligasure或缝扎技术断离骨盆漏斗韧带。②自外向内侧清除腹股沟深淋巴结及脂肪，注意避免损伤其下方的旋髂深静脉。③打开髂外静脉鞘膜，向外上方牵开髂外血管，在腰大肌外侧，向外下方分离，暴露其下方的闭孔神经，完全打开髂外动脉鞘膜。④沿髂内动脉向内下方分离暴露出膀胱上动脉并延伸至膀胱，在膀胱上动脉与髂外静脉之间白下而上分离出闭孔神经，在其上方，自下而上清除闭孔淋巴结及脂肪至髂内、外动脉分叉处。⑤自下而上清除腰大肌及髂外动脉外侧髂外淋巴结及脂肪，但不可损伤腰大肌表面的生殖股神经。⑥对已分离的淋巴结根部可使用电凝或血管闭合夹或超声刀闭合，以防日后淋巴液外漏形成淋巴囊肿。⑦已切除的淋巴结组织先置于收集袋内，待手术结束前取出。而不可经腹部的切口直接取出，以免造成转移的淋巴细胞种植。

2)髂总淋巴结清扫术：用超声刀或单极电刀在左髂外动脉外侧打开血管外鞘上行至与左侧髂外动脉交叉的骶骨岬水平，对于髂总血管上所有小血管分支均需用超声刀或电凝或血管闭合器阻断，但需注意避免电凝伤及周围大血管。①至髂总淋巴最高位，自上而下清除位于髂总动脉、静脉之间及骶前的淋巴结及脂肪。②清除右侧髂总淋巴结时，注意右侧髂外静脉在动脉外侧，此处静脉壁远薄于髂外静脉壁，因此动作必须轻柔，切不可以撕拉式切除其周围的淋巴组织，以免撕破静脉壁而引起大出血。

3)腹主动脉旁淋巴结清除术：①在清除腹主动脉旁淋巴结前，需将腹腔镜通过耻骨联合上方穿刺套管置人，以更好地显示腹主动脉区域。②左、右两侧髂总动脉汇合为腹主动脉，打开十二指肠根部处腹膜，暴露腹主动脉及下腔静脉，仔细辨认肠系腹上动脉根部，打开腹主动脉及下腔静脉鞘膜，并仔细辨认两侧输尿管，自上而下使淋巴组织从腰大肌前方自外向内游离。左侧除肠系膜上动脉外，无其他大血管，手术难度不大，但需注意应用无损伤抓钳钳夹淋巴结周围疏松组织，避免周围组织受损伤后造成出血而影响手术视野。③对摘除的淋巴结根部可使用电凝或超声刀或血管闭合夹处理，以防止淋巴液外漏引起的淋巴囊肿。④行右侧腹主动脉旁淋巴结清除时必须十分小心，外侧沿腰大肌至右侧输尿管位置，自外向内游离，因下腔静脉位于腹主动脉右侧，因此加大了游离的难度，尤其对于转移的淋巴结，其往往固定在血管壁上，在分离切除时容易造成受累血管壁损伤，由于大静脉壁菲薄如纸，一旦破裂出血，必须即刻中转剖腹以缝合方法止血，切不可反复电凝，这样必然加重出血，甚至再造成周围组织新的损伤，因此在游离时必须轻柔、缓慢。

六、腹腔镜手术并发症及其治疗

    腹腔镜手术并发症包括腹腔镜手术技术本身的并发症以及与手术操作有关的并发症，其发生率差异较大，这与手术类型，术者技术水平、手术器械、能源等多种因素相关。诊断性腹腔镜并发症发生率0．6％0，手术性腹腔镜并发症发生率7％o•10％o，死亡率0．3％0•4％0。随着该项目技术的提高与设备的更新和改进，以及高科技的介入，并发症已较过去大大减少。迅速地判断恰当地处理并发症至关重要。

(一)麻醉意外  非常少见，据统计仅0．7％0。主要由于气腹头低足高位的**引起腹腔压力增高，使膈肌压力加大，影响肺功能，肺顺应性下降和气道压力升高更为明显，并增加胃肠道返流的危险。快速充气引起腹膜牵拉，迷走神经反射增强，引起心律过缓及心律失常。如腹腔压力超过25mmHg时，则静脉回心血量减少，引起心脏输出量减少。因此气腹压力应尽量低于1．6kPa，同时避免过度臀高头低位。C02形成的气腹经腹膜毛细血管吸收会导致C02血症、酸中毒，在时间长、压力高的情况下更易发生，因此必须加强麻醉监测和呼吸道管理。
   采用静脉麻醉时，麻醉性镇痛药如**等易引起术后恶心呕吐，发生率高达40％—50％，因此术前用雷尼替丁可提高胃液pH值和减少胃液量，麻醉诱导前给予枢复宁有一定术后镇吐作用。
   
(二)腹膜外气肿  是最常见的并发症，其发生的部位、程度因发生的原因、气腹压力高低、手术时间长短而异。气腹针误人腹膜外腔隙充气，引起腹膜前气肿，一旦发现脐部局部隆起，腹部叩诊鼓音明显，肝浊音界不消失，应立即退出重新穿刺。可用布巾钳提起腹壁并选择脐孔中央作纵形10mm切口，直接放置套管针。若未及时发现，仍在腹膜外过度充气，还可引起皮下气肿。操作孔套管可在取出手术器械时松动、滑出，或由于气腹压力过高引起C02气体进入穿刺孔皮下组织间隙，此时皮肤有握雪感，如未及时发现，气体可蔓延至面部和颈部，有可能导致严重的麻醉气道阻塞，处理的关键在于能及早发现，降低气腹压力，缩短手术时间。
   气腹针进入过深，如插入腹膜后间隙时可导致腹膜后气肿及纵隔气肿。一旦发现腹压快速升高，应立即停止注气。广泛的纵隔气肿使心前区听诊浊音消失，心音遥远，并引起心传导障碍，呼吸音减少，严重者出现心跳骤停。因此应该立即判断并排除后腹膜血管损伤或血肿的发生，并放弃腹腔镜操作，尽可能排空气体，采取一切必要的应急措施，观察至气体完全吸收。气腹针误人大网膜过度充气较罕见网膜呈“蜘蛛网”样结构，即可诊断，一旦发现还应注意避免和排除大网膜血管损伤。

   
(三)空气栓塞  气腹针注射时，误入血管未被及时发现或术中盆腔大静脉破裂均可引起静脉腔气体栓塞，听诊必须闻及车轮样杂音，呼气末C02分压和血氧饱和度降低，导致组织缺氧，高碳酸血症，心律失常，血压降低甚至心血管功能衰竭甚至死亡。因此行气腹针穿刺后，注射器先抽吸确定未误入血管，可避免此类并发症的发生。如确诊为空气栓塞，首先应停止注气，病人取左侧卧位，并经右心房行心脏穿刺，使CO2气体释放。
   
(四)血管损伤  腹腔镜手术血管损伤是一种可能危及患者生命的严重并发症，但是这种并发症较少发生，据报道发生率0．1％o—0．3％0，在手术操作过程中任何腹壁内血管均可损伤。大血管损伤常发生于体瘦患者，当气腹针或套管针进入盆腹过深误伤髂血管、腹主动脉、下腔静脉均可发生腹膜后出血及血肿，常来不及进行抢救就造成急速死亡，此类并发症发生率极低，仅有个案报道。因此必须提起腹壁，采取自上而下，向上挑切的手法，切开脐孔中央皮肤10mm。并且充分切开皮肤筋膜，以防腹壁切口过小而使用暴力穿刺损伤血管。直接以套管针穿刺，一旦确定进入腹腔，立即退出针芯，并逐渐移入套管再建立人工气腹，复旦大学附属妇产科医院采用这种套管针穿刺建立人工气腹的方法，未发生由此而引起的血管损伤。其他辅助套管穿刺尤其是腹壁下动脉走行区域的穿刺可导致同样的血管损伤，因此必须在腹腔镜直视下，通过光源照射避开腹壁下血管即可安全插入。腹壁下动脉出血通常可通过压迫方法进行处理，一旦治疗无效采取缝扎止血常可获得成功。
    在手术操作过程中，由于切割前血管闭合不完全或钝性分离时方法不妥，或蒂部残端结扎不牢固，或缝扎止血不彻底，还可发生在血管加压素作用消失后或气腹压迫作用解除后出现迟发性渗血。因此在切断含有血管的组织前，必须确认血管完全闭合后才可断离，并且合理运用电凝、热内凝、激光、超声、1i-gasure等能源，含毛细血管的组织可用单极电凝或热内凝断离；  <3mm的血管可用双极电凝、超声刀；大的血管必须用缝扎、结扎、置夹、ligasure等止血。手术结束前，必须在降低腹压的情况下，仔细检查所有的残端及创面，确认无渗血后放置腹腔内引流管。术后病人出现血压下降，心律加快，脸色苍白，大汗淋漓，腹部膨胀，肠鸣音消失，引流管内引流出鲜红血液应诊断出现腹腔内出血。处理原则依据出血量、出血的可能原因、病人一般情况而定。若出血量不多，病人一般情况良好，可经引流管注入立止血2ku加生理盐水20ml或去甲肾上腺素0．1mg加生理盐水50mi夹管放置1小时后观察，若无效立即再次麻醉下腹腔充气检查，寻找出血原因并快速止血，若未能明确出血原因，或镜下不能达到快速止血目的，应立即中转剖腹探查以免延误抢救时机。
   
(五)脏器损伤  脏器损伤可发生在气腹针或套管针穿刺过程中，也可能发生在手术操作过程中。
  
1．胃肠道损伤  气腹针或套管针穿刺进入粘连于穿刺孔部位的肠管或下垂的胃可造成胃肠道损伤。有腹部手术史致肠曲与腹壁粘连或因消瘦等原因致胃下垂时，用手提起腹壁行气腹针穿刺时，可能将肠管或胃连同腹壁一同被提起，若误穿进入胃肠道未被及时发现并开始充气，可出现注气部位腹壁局部膨隆，而整个腹壁却未见均匀隆起，尤其当气体进入胃腔后，可闻及“咕隆”声自病人口腔发出，此时应高度怀疑已发生了损伤，应立即停止充气，并放空已注入的气体，但不要拔出针头，而改开放式置入套管针，证实套管针已进入腹腔重新开始充气，并在腹腔镜下检查损伤的部位及大小，0．2em的穿刺针损伤可在镜下行“8”字缝合，术后禁食，若为胃管损伤则放置胃管减压引流。若气腹针充气后已造成的胃肠道损伤未被及时发现，继续行套管针穿刺往往会造成更大的损伤，当气体进入胃管或肠管，可发现胃肠道粘膜皱襞及胃肠道粘液和内容物，此时应立即停止充气，并拔出镜体，若手术技术成熟，可在镜下行破口粘膜肌层及浆膜层两层缝合，术毕对盆腔进行彻底冲洗，并作细菌培养术后留置引流管。
   肠管损伤还可发生在手术过程中，特别是因炎症、子宫内膜异位症或腹部肠道手术史后，在分离粘连时或电能止血时发生损伤。明显的电或热损伤必须立即中转剖腹，处理其波及范围比组织变白区域大，一般需在损伤边缘旁开1-3cm，切除肠管，然后行端•端吻合。若已形成的穿孔性损伤未及时发现，病人术后即可出现急腹痛，而电损伤一般可延迟到术后数天才出现恶心、呕吐、发热，腹部压痛、反跳痛、肌紧张、心律加快、低血压、感染性休克症状，X线检查见膈下游离气体并非可靠诊断依据，因为术后72小时内腹腔内仍可有气腹残留的C02气体存在。这类并发症后果严重，甚至可导致死亡。一旦诊断明确，立即剖腹探查分离穿孔部位并予修补，可能还须行暂时的结肠造口术，待日后再次修复。
   因此作为一位腹腔镜手术医生，必须具备熟练的腹腔镜手术经验的同时，还必须严格掌握腹腔镜手术指征，疑有或镜下发现广泛致密的肠管粘连已超出自己所能及的手术范围时应列为禁忌。在分离粘连的手术过程中，解剖关系必须清楚，空腔脏器表面慎用电凝、热凝，术后严密观察病人生命体征，及时发现手术造成的隐患。

2．泌尿道损伤  膀胱损伤可发生在耻骨联合上方辅助穿刺时套管针误入膀胱，甚至可造成膀胱贯穿伤，还可发生在有剖宫产史、子宫肌瘤剥出史、及其他因素造成膀胱周围粘连，在分离粘连时损伤。术中可能出现血尿或在集尿袋内见气体膨胀。一旦怀疑，应该在膀胱内注入200-300ml亚甲蓝(美蓝)浴液，即能发现损伤部位，并及时缝合修补，然后再注入美蓝证实修补完善，术后留置Foley导尿管10—14天。
   术中未及时发现的膀胱穿孔或电热损伤，往往在术后数天出现腹痛、发热，腹腔内积液，血尿等表现，可通过穿刺检查腹腔积液肌酐、尿素氮，并与血清及尿液对比，或经膀胱造影明确诊断并尽早剖腹进行膀胱修补。因此在行耻骨上辅助套管穿刺前，应看清膀胱顶半弧形边缘，分离膀胱周围粘连过程中慎用电、热凝。
   输尿管损伤常发生在处理骨盆漏斗韧带时，未看清输尿管走向而误伤，因此在进行复杂的手术或分离卵巢与侧腹膜粘连时，应仔细辨认输尿管，充分游离骨盆漏斗韧带后再断离，在进行腹腔镜下子宫切除术用双极电凝处理子宫动脉时，由于电凝的热传导作用可引起子宫动脉下方水平输尿管电损伤，因此用双极电凝时，器械与输尿管之间的距离不得小于lcm。最易损伤的区域即输尿管隧道口，此处不能直接看到输尿管，故建议使用输尿管插管以辨认输尿管走向。
   若术中怀疑输尿管损伤，可经静脉注入靛卡红，lo分钟内可在输尿管断离的近端见含有靛卡红的尿液漏出，确定损伤部位后，即中转进腹，在膀胱镜指引下插入输尿管导管，用0-4无损伤缝线间断缝合，若为电损伤，必须切除热损伤区域以外lcm输尿管组织再行端口吻合，留置导尿管1个月后拔除，并行逆行肾盂造影证实修补部位完全无渗漏。若术中未及时发现输尿管损伤，如输尿管梗阻，病人常表现为腹痛和发热，如梗阻引起肾盂积水常出现腰酸及肾区隐痛，B超及静脉肾盂造影检查发现梗阻部位近端输尿管扩张、肾盂积水，若输尿管损伤引起尿液渗漏，患者除主诉酸痛外，可能出现盆腹腔积液，经静脉注射靛卡红后l小时行腹腔穿刺见腹腔液染色，或行静脉肾盂造影确诊输尿管漏，逆行输尿管插管，如梗阻部位组织水肿，或输尿管周围粘连牵拉使输尿管成角，或电凝损伤形成管腔狭窄，则插管常不能成功，必须剖腹行梗阻部位输尿管切断后吻合，但如果输尿管炎症水肿，应先行肾盂造瘘，待局部炎症水肿消退后再行手术修补。

3．神经损伤  腹腔镜手术引起神经损伤发生率o．5％o，上肢过度外展或肩托放置不适，可引起臂丛神经损伤，因此术者不能紧靠患者上肢。下肢放置位置不佳可致坐骨、腓骨神经损伤，故术中应给予海棉垫，并避免臀部过度外旋。行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫时，应避免闭孔神经损伤导致下肢麻木及内收肌感觉丧失。

(六)感染  腹腔镜手术切口感染率远远低于剖腹手术，仅为1．2％，常发生于脐孔部位切口，表现为局部渗液，或术后盆腔感染。预防及治疗方法同剖腹手术。
   
(七)腹壁疝  腹腔镜手术后，因麻醉引起恶心、呕吐，>=10mm切口可发生腹壁氙，甚至出现小肠疝和梗阻，一旦发现应立即在麻醉下扩大切口，回纳肠管并观察肠壁色泽的变化，若已出现坏死，则需切除肠管并行端口吻合。为避免此类并发症的发生，在操作结束时，先排空腹腔内气体，打开套管阀门，再拔除套管鞘。对大于10mm的切口，需用无损伤线“8”字缝合，以避免切口疝发生。


各位大侠，谁有关于低压气腹或免气腹  腹腔镜手术的相关资料，俺正在学习，请予交流，不胜感谢。。。

[ 本帖最后由 dcg123 于 2006-10-27 17:15 编辑 ]

阿*

好贴，学习了，哈哈

z****y

妇科腹腔镜手术经验
●做腹腔镜时，一定要穿好第一针或第一Trocar。第二是在手术前熟记一些理论要点（如电外科理论）和在台下练习好到位、缝合等基本技巧。第三条是重复前面两条。第一针（或trocar)穿好了，减少损伤50%，绝大多数致命性损伤是第一穿所致，所以这个第一穿绝对不可以有任何差错；第二条做好了之后，可以很好地配合主刀做好手术，慢慢地自己就主刀了。否则，微创成为巨创，不仅会使你“一次成名”，还可以使你“一次除名”。连个悔改的机会都不给。学术界发生这样的事情已经不止一起两起了，希望记住。

●说点初学者打TROCAR的窍门吧，正如LS所说，第一次很重要，出了事不用别人自己就把自己从这个领域里除名了。刚开始紧张是难免的，力度很难掌握，而出事往往发生于力度失控。所以刚开始别讲究美观、别讲究打的大小恰到好处，TROCAR刚好固定在那，不容易里外移动、绝不漏气等等。说道这，可能已经猜到了，对了，就是切皮稍大点的、皮下筋膜切的稍深点，留给TROCAR的阻力让它小一点，一般应当不会力度失控，失控主要是阻力太大。哦，还有一点就是，不要想一开始就象高手一样非要一步打到位，多用镜子看看到了没到了没，不丢人！有比较气腹下打TROCAR和直接打第一TROCAR，后者比前者更安全。其实前种方法，同样还是需要布巾钳提起腹壁，气腹的作用在拉开脐孔与腹膜后大血管空间的优势作用到底有多大？？？我觉得主要还是靠巾钳，你没看，TROCAR往脐孔那一压，肚皮就压下去了，那15mmHg支撑力能有多大！！

●确定你的TROCAR正确到位。有经验的可以凭借两次明显的落空感了解是否到达腹腔，初学时候可以用个5ML的空针抽点NS滴两滴在气腹针的**上，如果位置正确，就可以看到水滴迅速的进入气腹针。反之，就看不到水滴的动静。这个办法挺简单，不过很实用。我们现在作为常规动作，避免盲目充气，搞成皮下气肿就不好了。有时候遇到腹腔内粘连，多转动一下气腹针的方向。

●我的体会是可由助手提拉布巾钳，双手打trocar，一能控制进入的深度和速度，二能很好的选择进入的方向，三能及时感到进入腹腔，避免进入过深伤到脏器．

●我体会到trocar的位置很重要。如果两侧trocar的位置稍靠近脐部，术中操作钳很容易和镜子碰撞，不灵活；如果患者有手术史，或行肌瘤剔出术，或行稍大的卵巢囊肿剥除术时，中间的trocar如果打在脐上两横指或以上可扩大手术空间方便操作。

●气腹针：这一步很重要，对于是否能顺利进行手术至关重要。首先应注意穿刺点的选择，通常在脐周，上下均可。应注意的是：如患者曾有下腹部手术史，考虑腹腔粘连严重的患者，可选择在脐上5cm处进针，这样可避免穿刺失败。其次应注意穿刺时的方向，通常在穿刺时针与腹白线的角度应小于90度，大约70度较合适，可根据病人体型调节。注意穿刺深度，很多新手在穿刺时方向不对，导致针尖在腹膜内穿行，而无法穿破腹膜，即开始充气，导致腹膜分离，膨向腹腔脏器，增加了手术的难度。
●术前B超提示卵巢肿瘤5cm，但腹腔镜下发现卵巢肿瘤9cm，行左附件切除术后放入取物袋时袋子破了，肿瘤内容物脂肪，大量的头发等掉入腹腔，为了吸赶紧脂肪和取出毛发整整弄了三小时。教训：1直径大于8cm的卵巢囊肿尽量开腹手术；2术中不要弄穿肿瘤囊壁和取物袋（会给自己带来清理腹腔内容物如头发等麻烦）；3当你取物困难时可延长脐部切口至3－4cm
●完全没有必要放引流，拔出torcar前，把腹内的co2全部放掉，冲洗液体吸干，患者一般术后恢复良好，第二天跟正常人差不多了，一般没有腹涨
●放置引流管的指证还是应该严格掌握的，引流管本身就可以引起一些不适甚至并发症，比如疼痛、扩大瘢痕、感染、瘘、管子折断等等。在上腹部手术中也是能不放就不放,更何况是作为微创手术的常规妇科腹腔镜手术，而且主要目的是为了排出残余CO2。腹腔镜手术结束，尽量将游离与腹腔的积血及渗液吸净，创面不大，止血彻底可靠。没有必要放置引流管。在妇科腹腔镜手术如果需放置引流管建议经**引出，做到有效的**引流。
当腹腔镜卵巢囊肿剥除术的一助,但还是感触很多.
●1 如果扶镜子的时间比较长,镜下操作基本上是可以想哪到哪的,所以当一助之前的扶镜子是非常好的练习自己镜下操作意识的基本步骤,千万别小看扶镜子.
2 第一次配合主刀操作,看到自己能钳夹组织很到位,有点飘飘然,但是后来还是发现由于镜下操作的空间比较大,自己经常不太注意轻柔操作,所以输卵管的几个地方都被我夹出血了.所以,即使是镜下操作,也要熟悉解剖结构,有血管和组织比较脆的地方要注意别钳夹时间太长或太粗暴.
3 那次卵巢囊肿是完整剥除的,本来是想先剥完再止血的,后来剥完后,发现剩下的卵巢皮卷作一团,有的地方都变成了操作盲区,非常不好止血,所以后来总结觉得一边剥囊肿,在把卵巢皮质从囊肿表面剥下来时暴露皮质里面比较容易,这样一边顺势止血效果应该比较好.
4 如果是卵巢畸胎瘤破裂,很多头发散落在腹腔,可以用块小纱布把他们擦蘸出来,效果还可以.暂时只有这些,也谢谢大家的分享.

●腹腔镜是一个近年来发展比较快的一种手术方法，我的体会是有的医院已经发展的比较好了，而大多数的医院还在发展中，这个专题提得好。说一点我的体会：
1、腹腔镜手术是一个器械依赖性手术，所以器械一定要好。对手术的开展及手术的安全性都有好处。
2、初学者一定首先要熟悉器械的功能、特点。只有这样才会用好器械。才能保证手术的安全。比如腹腔镜的镜子，一般是30度斜面，调整镜子的角度可以调整视野。又比如电凝器械在不电凝时一定要将电凝线接头取掉，避免术中误踩电凝踏板造成电损伤。楼上有同仁说的滴水试验可以检验气腹针是否进腹，另外也可以不这么麻烦，可以直接将进气管接在气腹针上，观察气腹机上的腹腔压力显示，如果压力大，则气腹针就可能没有进入腹腔。
●取畸胎瘤时，我们的做法是，把一只七号的手套（看瘤体的大小了）剪去手指部分用7号丝线扎紧，放入盆腔，把瘤体放入手套中，将手套袖口部分露出切口外面，关气撤镜，助手撑开手套袖口，术者用普通剪刀、止血钳、吸引器逐渐把瘤体剪碎吸出，变小后自然就一起出来了。注意尽量不要把手**破。
●首先要有自信,皮肤口子不要怕大,初学者就是皮肤口子划的太小,往往穿不进去,皮肤真皮层一定要划开,不然穿不好,把上级医生也吓的一身冷汗,在腹壁里千万不能扭来扭去,不然腹壁下血肿.
用胆囊袋装标本时,先把袋底放入后穹隆,然后再把东西放进去,出的时候连trocar一块出,利用中弯,把它绞碎拉出来,只要不硬拉,胆囊袋一般不会破的,我们都是反复使用的.使用个100次没问题.


●每个腔镜医生,建议有3-5年妇科开腹手术基础后再进入妇科腔镜培训。在围手术期应注意:
1、术前认真检查，特别是**双合诊及三合诊检查，准确评估，把握腹腔镜手术指征，对术中可能出现情况有较清楚的判断；
2、术中严格按照手术操作规则，不要求快；
3、仔细解剖，术中解剖层次清楚；
4、必须了解电外科知识，尽可能减少电损伤；
5、术中有不放心时放一根引流管；
6、不断总结经验、提高技术。

●目前有认为卵巢成熟性畸胎瘤剥除手术时肿瘤破裂，内容物溢出污染腹腔，进行彻底冲洗并不影响预后，顶多引起暂时性的化学性的腹膜**渗出，所以一旦破裂，要耐心打扫战场。尽管肿瘤已经破裂，也不要**着直接由穿刺口拉出，还是应当将皮样囊肿钳夹入标本袋，标本袋外表面如果在钳夹时被污染最好用水适当喷洗再拉出。腹腔冲洗最好顾及到前腹壁出标本之穿刺口附近的腹膜。

如果不幸破的是恶性肿瘤，人为分期提高，并因此有赞成术后辅助化疗，但目前研究表明与肿瘤自发破例不同，此种破裂术中彻底冲洗，不影响预后！

所以对于卵瘤选择腹腔镜指证虽应当严格，操作应当熟练尽量不要破！但也不能因为这就畏缩，绝大多数囊性卵瘤还是适合腹腔镜手术的！
●腹腔镜是微创手术，是外科医生手和眼的伸长和放大，是目前外科学的热点。首先，开展腹腔镜手术必须有硬件支持，比如医院的级别，不是因为是热点没有条件创造条件也要上，听说哦，在一些医院镜子的原因在腹腔看不清的情况下手术，太危险啊；其次就是医院的行政主管的支持很重要，因为要想要好的快点发展，需要好的设备；其次，学习腹腔镜，一定要有一定的开腹手术经验及熟练的腹盆腔解剖基础，在腹腔镜不能进行的情况下可从容开腹完成，作为医生要对患者负责更要对自己负责；三：要从基础开始，比如举宫其实也是在训练腔镜术下的方位感，在就是要进行一段时间的打镜子，其实为术者展现良好的术野并与术者步调一致也是一种锻炼；第四当一助时就有机会在有视野范围内进行穿刺的训练，并可熟练协助术者器械随意在镜下准确定位，最好就是自己主刀。对于第一脐孔穿刺，我认为如果没有足够的经验时，做好进气腹针后做滴水试验，如水的流速快，则穿刺成功，形成气腹后，进第一ＴＲＯＣＡＲ时，与助手尽量用步巾钳提起腹壁，以７０度角度缓慢进，要掌握力度，不可快速，一般穿透腹壁时，会有气流声，此时取出锥后，在少进些即可，镜子确认进腹腔后再接气腹管。主刀时一定要熟悉电外科，达到手、眼、脚的配合，如较长时间点凝后不能马上在碰触正常组织，目前脐下的卵巢囊肿也不是禁忌症，可先穿刺吸出囊液后在放入去污袋，剪小后取出，对脐胎瘤也是，如术中破了，可用温盐水冲洗速度会加快也比较赶紧。
●我的观点：能缝合还是要缝合，这样能更好的保护卵巢的功能，我们在手术开展的初期，采用电凝止血也不少，那是因为技术的问题，缝合的技术，其实是腔镜手术最难的，这个我们都有体会。

关于卵巢囊肿剥除后的电凝有几点注意：
1.要双极不要单极电凝。
2.要点状不要片状电凝。
3.要短时不要长时电凝。
4.要边拨边凝。
5.小的出血点可以压迫止血，不必电凝。

其实卵巢囊肿的剥出后缝合，是我们锻炼缝合的一个好机会。它不像肌瘤缝合那样困难，缝合阻力小，针数少，主要是找感觉，特别适合已经掌握初步手术的同道们。大家可以试一下，保证你缝合十个后，再遇到肌瘤心理就不那么紧张了。

手术后要总结才能提高，希望这个小板块成为一个术后日记的丛林，共修正果。

●腹腔镜是一个器械要求很高的手术方式，所以了解手术器械非常重要，怎样做哪？最好的方法就是和护士老师一起刷器械，了解每一种器械如河拆卸组装，做到心中有数。

还要了解腔镜的几条线路：1.电路 2.水路 3.气路 4.光路 5.吸引器等等。了解他们的工作原理，可以处理一般的小故障，这样，才不会手术时心理发慌。

有一点还是要注意，处理好器护和麻师的关系，良好的团队可以解决更为棘手的问题！

● Concept-观念
Anatomy-解剖
Skill-技巧
Emergency-应急
郎景和教授说的：四个基本技能（CASE）是掌握一项新技术的关键


●本人有几年的腔镜手术经验，感觉手术最终要的是方位感，另外要多看有经验医生的手术，如果自己手术时能录像，下来之后看看，会对手术提高有非常大的好处。

l****g

好贴，学习了~

晓*娟

总结的非常好，谢谢分享。

北****生

不错的资料
  学习 学习再学习