【讨论】下肢疼痛,诱导治疗减轻（公布答案）

x****n

朱XX,女,13岁,因双下肢疼痛1年半入院.患儿1年半前因摔倒扭伤右踝关节,当时局部红肿疼痛,经骨伤科门诊治疗后,红肿消退,疼痛减轻.但2个月后患儿双侧下肢出现阵发性疼痛,无红肿.开始服用"去痛片"可以缓解,以后反复发作,服去痛片也不能止痛.作血常规,血沉检查正常.双下肢X线也未见异常.渐考虑其为"癔症",每次疼痛发作给予VITB12或VITB6肌注诱导治疗,疼痛均能缓解.近1个月来,患儿双下肢疼痛加重,疼痛部位逐渐上升,达双侧膝关节,并在双下屈曲,弯腰时更为明显.诱导治疗后疼痛可减轻,但不能完全缓解,在快步行走时仍有痛感.

      体格检查:体温正常,呼吸平顺,营养发育中等,活动自如,皮肤无黄染,头部五官正常,心肺无异常.腹平软,肝脾未触及,脊柱四肢无畸形,双下肢肌张力正常,深浅感觉正常,直腿抬高牵拉试验(+).膝反射亢进,克氏征布氏征阴性,无病理片.

     实验室检查:三大常规正常,抗O正常,血沉正常,PPD试验(+).双下肢及脊柱X线检查均未见异常.

     入院初步诊断:双下肢疼痛查因:癔症?

     诊治经过:患儿入院后,一方面继续给予既往诱导治疗,一方面积极进行各种检查.腰穿脑脊液清亮,压力正常,常规和生化无异常.头颅CT正常.

    请问:1.可能诊断?
            2.还需完善何检查?(1周后解密)
转神经内科继续讨论————呵呵120


入院后,给予患儿查脊椎MRI,见椎管内髓个占位病变,在大小约1.5*1.5CM,上下界清楚,转外科手术治疗,手术完整剥离椎内肿物,过程顺利,术后恢复良好,上述症状消失.病理检查证实肿物为囊性,囊内有脂样坏死物.
最后诊断:椎管内皮样囊  1周后公布结果！！

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-11-12 15:44 编辑 ]

落**声

有摔倒的外伤史,是否可以考虑神经受到挤压,牵拉等**引起,可以做个腰椎CT看看

[ 本帖最后由 laomaozi 于 2006-11-5 23:41 编辑 ]

永***会

能不能做个诱发电位？看看传导有没有问题？肌肉的问题还是神经的问题？免疫方面的检查？会不会是皮肌炎？是否可以做个组织活检？
这么小的孩子癔病的诊断得慎重。
楼主您经常为大家出棘手的病例，感谢！期待大家的高见，等待您的答案！

[ 本帖最后由 永远的体会 于 2006-10-29 07:23 编辑 ]

l****3

很难啊！想了两天还是没有头绪，他的腿痛诱发了我的头疼......:( 治疗中.......

x****n

其实这个病例放到神经内科会更适合些.:o

开**医

请大家继续讨论这个病例，相信一定有收获！！！

水*

诊断癔证慎重,期待答案

9****9

考虑不除外腰椎病变，压迫脊神经出现相应症状。建议行腰椎X线，CT,MRI等检查。

小**宝

有神经结核这个病吗？拍个胸片看看吧。

l****i

我也来顶，这可是考神经科医生的定位定性哟  1.可能诊断?病例特点：以发作性双下肢痛2月，加重伴腰痛1月为特点，疼痛部位逐渐上升，但CSF无明显感染表现，PE：有减痛**，坐骨神经受牵拉表现，并有膝反射活跃，一般止痛治疗无效，但有外伤史（以踝受伤表现）。考虑椎内髓外占位可能（定位于：腰髓段L4/5脊神经以下），
            2.还需完善何检查?查腰MRI，必要时增强扫描，PPD阳性对13岁儿童意见不大

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-11-12 15:45 编辑 ]

l****i

对了，不知有无大小便异常呀:D

l****i

该病的表现就是典型的神经根痛表现，一般髓外肿瘤通过压迫神经根或脊髓或通过脊髓血管引起症状，而髓内肿瘤的症状是由肿瘤占位效应，水肿或形成脊髓空洞来直接干扰脊髓内部结构引起。临床可分三期：神经根痛期，脊髓部分受压期，脊髓完全受压期，由于本病好发于青少年及青年，而这些人很会有受暗示表现，所以很容易以为癔症，上次我科就收了一个，老是痛，用安定后病症就好，第一次腰穿后，根痛加重，复查CSF，蛋白也升高，双下肢乏力表现才出现，后才查腰MRI发现是占位，神经纤维瘤

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-11-12 15:45 编辑 ]

r****y

,“疼痛部位逐渐上升,达双侧膝关节”,如果不伴有相应区域的运动或自主神经功能障碍，则为癔病性。该特殊表现显然不符合传导束性感觉障碍的特点，不提示椎管内病变。

姜**十

定位诊断：马尾。理由：双侧下肢根痛明显，运动功能损害及自主神经损害不明显，无感觉损害平面。头颅CT（－）。
定性诊断：１、肿瘤？病人年轻，症状为慢性、进行性加重，首先考虑肿瘤。
２、外伤？有外伤史，可能造成腰骶椎体或椎间盆损害继发神经损害。
３、脱髓鞘疾病？慢性格林-巴利不会有膝腱反射亢进，中枢性脱髓鞘仅累及下肢感觉较少；仍应进一步排除。
４、继发于全身性疾病？如结缔组织病等。
检查：腰骶部ＭＲＩ、CT，神经传导速度，ds-DNA等。

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-11-12 15:46 编辑 ]

t****9

我的意见：小孩，外伤后起病，受伤方式不详，双下肢阵发疼痛，B族维生素有效，不应轻易诊断薏病，且直腿抬高实验阳性，膝反射亢进，应行腰椎CT，H反射，SEP等检查，除外腰段脊髓，神经根受伤。治疗予神经营养。

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-11-12 15:46 编辑 ]

土**豆

我考虑是缺钙引起的。不过生化都正常不好解释啊。

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-11-12 15:47 编辑 ]

z****i

做个肌电图看看，格林不排除，癔症不支持

x****n

大小便正常.

开**医

答案已公布。