【资源】 皮肤摩擦术

多*刀

　 一、概述：
    皮肤摩擦术又称擦皮术或皮肤擦皮术，是利用机械摩擦去除皮肤浅层的病变，使粗糙不平的皮肤愈合后变得平坦光滑并恢复正常色泽的一种手术方法。
    皮肤摩擦术始于本世纪初，德国皮肤病医生Kromayer于1905年首先报告了用锉刀摩擦治疗瘢痕、文身和色素斑，后人称其为皮肤摩擦术之父。 1935年， Jansen报告用钢丝刷子清除文身，取得了比较好的效果。 1947年，1verson出版了用木工水砂纸摩擦的专著。1953年， kurtin报告了使用电动钢丝刷摩擦的经验。以上的工作为皮肤摩擦术的发展奠定了基础，以后有不少学者改进了手术的仪器和方法，使皮肤摩擦术的方法逐渐成
熟，成为整形美容外科一项基本技术。
    皮肤摩擦术在历史上曾有挫、刷子、磨头、砂纸等多种工具，目前临床广泛应用的为电动磨头和砂纸两种。电动磨头转速为10000～15000r／min的电动机带动，转速可调，磨头由金钢石、不锈钢和碳化硅等制成，有圆柱形和圆锥形等不同的形状，有大、中、小等不同的尺寸，表面的磨纹有粗有细、有疏有密，供临床的不同需要选用。电动摩擦的优点是速度快、省力，缺点是需要专门的设备，术者操作需要有一个学习过程，初学者掌握不好可造成组织损伤过深，操作过程血液飞溅，需要穿手术衣并戴防护镜保护术者。砂纸选用市售的木工水磨砂纸（180～320＃）即可，可根据需要选用粗、细不同型号的砂纸，可根据需要裁减成适当大小的方块使用。操作时为了用力均匀，可将砂纸砂面向外圈在注射器或线圈等圆柱形物体上使用。砂纸可以气体消毒，亦可以浸泡消毒。砂纸的优点是操作容易掌握，术中摩擦的深浅好控制。一次性使用完即丢弃，不像机器那样
需要清洗，比较方便。其缺点是费时费力。一般情况下比较大范围的摩擦选用机器，小范围的则选用砂纸。
   1、皮肤摩擦术的主要作用原理
    ①磨除皮肤浅层的色素沉积   由于机械摩擦并不能改变基底层色素细胞的生物学行为，如果色素沉着是表皮基底细胞的病理性改变所致，术后效果持续的时间是有限的。
    ②磨除皮肤中的异物   包括外伤文身中的异物颗粒和普通文身中的色素，因摩擦的深度有限，对真皮深层的色素和异物一般无法去除。
    ③磨平不平坦的皮肤   由于摩擦术主要适合于凹陷瘢痕，瘢痕的底部也磨除了一层，但磨除的主要是正常皮肤。术后显得平坦主要是两方面的原因，一方面皮肤伤口愈合过程中有自然平坦的趋势和特点，另一方面凹陷性瘢痕之所以比较明显，是因为瘢痕边缘与皮肤表面为锐角，产生光线阴影所致，摩擦中将瘢痕边缘的组织磨除后，去除了锐角，尽管皮肤仍有高低不平和起伏，但变得平缓了，因此给人视觉上的感觉是变平了。
    2、皮肤摩擦操作方法
    皮肤摩擦术一般在局部麻醉下进行，亦可行神经阻滞麻醉。其操作方法不同医生有不同的体会，采用电动摩擦机磨时可有平磨，斜磨和点磨三种操作方式。平磨是指磨头与皮肤表面水平接触，由于接触面积大，摩擦速度快，适于大面积比较平整的部位，斜磨是指磨头与皮肤有一定的角度，主要用于凹陷性瘢痕的边缘摩擦，目的是去除锐角，使皮肤的起伏变得平缓。点磨是用磨头尖垂直磨，主要用于局部病灶比较深的部位如点状瘢痕，局限性的深部色素沉着。磨头可以行直线、曲线、环形或往复运动，但眼睑口周摩擦时，磨头运动的方向与眼裂和口裂间方向一致，磨头的长轴与眼裂和口裂垂直。采用砂纸摩擦时可先用粗砂纸磨，后用细砂纸磨。一般很小范围的病变可仅做病变部位的摩擦，比较大面积的病变摩擦的部位用注射器喷水，一方面为了降温，另一方面是为了视野清楚，能准确了解摩擦的深浅，用砂纸磨时用湿纱布擦血即可。摩擦术（擦皮术）也可与手术切除缝合术结合使用，较大范围的痕予以切除，小的密集的瘢痕予以磨除。
    皮肤摩擦术的关键是摩擦深度的掌握。Burks将摩擦的深度分为四级：
    一级为磨除表皮和真皮**层，术中表现为弥漫性渗血。二级为磨除表皮和真皮外1/3，术中表现为针尖样出血。三级为磨除表皮和真皮中外1/2，表现为比较大的出血点。四级为磨除表皮及真皮2/3厚度，表现为有广泛的较大出血点。一般摩擦只限于一级或二级，三级和四级仅适合于点磨，并控制在很小的范围内，否则愈合后出现瘢痕增生。
   3、皮肤摩擦后的愈合过程
    皮肤摩擦后的愈合过程类似于皮肤擦伤或断层皮片供区的愈合过程。术后早期为渗出期，持续48～72h，表现为大量的血浆性物质的渗出，这些渗出物凝固结痴，对创面有保护作用，渗出的同时有白细胞浸润，清除坏死的细胞，同时深部的真皮和皮下组织间隙中也因创伤性反应而有渗出，导致组织的肿胀和充血。摩擦后数小时创面边缘和皮肤附件中的表皮细胞即开始出现分裂增生，并逐步形成新的表皮，在表皮修复的同时真皮成纤维细胞合成以胶原蛋白为主的细胞外基质修复真皮的损伤。一般伤口于术后7～10d后即可愈合，愈合的时间与摩擦深浅有关，如果摩擦过深，超过2周伤口仍未愈合，则有长瘢痕的可能。

二、摩擦术的适应证及禁忌证
    1、皮肤摩擦术的适应证
    1）天花后遗症   俗称麻子，皮肤摩擦术是治疗天花后遗凹陷性派痕最为常用，效果也比较理想的方法。比较浅的天花后遗瘢痕经过2～3次手术即可变得比较平整，而比较深者则需要5～6次手术方能达到比较理想的效果。即使如此，也不能期望所有的瘢痕消除而不留痕迹、实际上完全消除是很难做到的，但手术可以使瘢痕不明显，从而使患者的容貌有所改善；
    2）痤疮瘢痕   随着天花后遗症的减少，目前痤疮后遗瘢痕成为摩擦术最觉见的病种之一。摩擦术对痤疮后遗症疗效比较好，特别是瘢痕密而浅的患者，但对于比较深而大的瘢痕效果不理想。
    3）文身   包括外伤性文身和文饰性文身，除少数比较浅的外伤性文身外，多数文身摩擦虽都能使颜色变浅，但完全消除比较困难。
    4）创伤和手术后遗瘢痕   主要适合于小范围、凹陷性并已经萎缩的瘢痕，增生性瘢痕不适合行摩擦术。
    5）皮肤色素疾患   雀斑、皮肤色素沉着和太田痣等皮肤色素性疾患，摩擦后短期内颜色可以变浅或消失，但复发率很高是其缺点。
    6）汗管角化病   采用摩擦术亦可得到比较好的效果。
    7）除皱   对面部比较细密的皱纹摩擦可以使其减轻和消失。
    2、皮肤摩擦术的禁忌证
    1）皮肤有感染灶   如毛囊炎和活动期的痤疮等，必须在感染治愈至少1周以后再行摩擦术。对于痤疮可口服抗生素和中药等治疗痤疮的药物，外用药物性面膜使痤疮完全得到控制后方可行摩擦术。
    2）单纯性疱疹   身体任何部位有疱疹都应禁止手术，有疱疹人员亦不能参加手术。
    3）缺乏皮肤附件者   皮肤摩擦后主要靠皮肤附件的细胞分裂繁殖来覆盖创面，如果皮肤缺乏附件如烧伤后瘢痕、放射性皮炎、着色性干皮病等不适合行摩擦术。

三、摩擦术的术后处理
    摩擦术后创面如果比较浅，可外涂烧伤药水，采用暴露疗法，但暴露后创面干燥可加深创面的深度并减缓伤口愈合的速度，因此很少使用。
    一般情况下术后用含抗生素的凡士林纱布3～4层，外用无菌纱布，面积较大者尚需加压包扎，以减少创面出血。加压包扎3～5天后可去除外层敷料，保留内层敷料行半暴露法。以后等待内层敷料自行脱落，不可强行揭去，否则有使创面加深的可能。
    术后前3天口服广谱抗生素，术后当天口服或注射止痛药物。为了防止和减轻术后色素沉着，可口服维生素C等抑制色素代谢的药物。伤口愈合后外用阻挡紫外线的防晒霜和防止色素代谢的物质如氢醌等3个月左右。

四、摩擦术常见并友症及其预防
    1、色素沉着
    摩擦术最常见的并发症是色素沉着，约70％的摩擦术患者会出现不同程度的色素沉着。伤口刚愈合时为淡红色，以后逐渐变成褐色或暗黑色，至1个月时达到高峰，此后慢慢消退；多数于3～6个月后可以消失，有的可能需要更长的时间，甚至有极少数患者色素沉着持续数年不退。预防色素沉着的方法包括：①、手术避开紫外线比较强的夏天，选择秋天和冬天手术；②、术后外用防晒霜至少3个月；③、口服和外用抑制色素代谢的药物，包括维生素C、二巯基丙醇、硫脲嘧啶、半胱氨酸和氢醌等。
    2、色素脱失
    在极少数的病例中可以出现色素脱失，主要见于烧伤后瘢痕患者或摩擦比较深者，多由真皮深层腺细胞分裂繁殖覆盖创面，愈合的时间一般比较长。预防的关键是选好适应证和掌握好摩擦的深度，烧伤后瘢痕摩擦效果一般不好，故要慎重。
    3、瘢痕增生
    摩擦术比较严重的并发症是瘢痕增生，主要是摩擦过深达真皮深层，组织创面愈合时间长所致。虽然发生率低，但由于后果比较严重，故摩擦时一定要控制好深度，特别是在口周等皮肤薄而又容易长瘢的部位。
    4、粟丘疹
    另一种比较常见的并发症是粟丘疹，由于摩擦后皮肤腺管闭塞所致，多数可自行消失，少数需行浅摩擦才能消除。