【资源】肝功能指标的解读和临床应用

h****6

肝功能指标的解读和临床应用
肝功能是非常重要的临床指标，但是在临床评价时常常有一些问题，如一些病人仅有“转氨酶水平”升高，即被简单的认为“肝功能异常”。实际上，反应肝功能的指标应包括肝脏的合成、排泄、对药物等的代谢、免疫等功能，而不仅仅是转氨酶的水平。

肝功能的分类及检查项目
基本功能
合成  Alb、PT、脂质和脂蛋白
排泄  胆红素、胆汁酸、色素（磺溴酞钠，靛青绿）排泄
代谢  氨基比林、非那西丁、色氨酸、尿素等代谢
免疫  γ-球蛋白

标志物  
肝细胞损伤 -酶学改变： ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酸
胆汁淤积  胆红素、胆汁酸、胆固醇、ALP、GGT、
肝硬化  Ⅲ、Ⅵ、Ⅰ、Ⅳ型胶原，透明质酸、脯氨酸羟化酶
肝癌  AFP、GGT-Ⅱ、AFU、AKP-Ⅰ、醛缩酶A、去羧基凝血酶
自身免疫性肝炎  平滑肌抗体
原发性胆汁性肝硬化  线粒体抗体、IgM

一、肝脏合成功能
（一）白蛋白（Alb）
肝脏是合成白蛋白的唯一场所，血清白蛋白水平是反应慢性肝损伤的很好的指标之一。血清白蛋白水平降低见于：营养摄入不足，合成障碍，消耗过多，丢失增多。慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以反应肝脏合成白蛋白的能力及白蛋白的容积分布变化，如果血清白蛋白的水平降低且不易恢复者，往往预后不良。
（二）凝血酶原时间
肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致PT延长，这是肝功能异常的早期预测指标之一。PT延长，维生素K又无法纠正，预示肝功极差。在爆发性肝功能衰竭，PT是一项重要的早期诊断指标。
（三）脂质和脂蛋白
脂质和脂蛋白不是肝脏损害的敏感指标，但是在肝细胞损害时，血清胆固醇酯水平降低，而且于肝脏的损害程度呈正比。慢性肝脏疾病时，脂蛋白降低，而且其水平与转氨酶、胆红素呈负相关。

二、肝脏的排泄功能
（一）胆红素
胆红素是肝功能的重要指标之一，正常总胆红素TBIL的水平<1.1mg/dl（17.1μmol/l），其中70%是间接胆红素，不能从肾滤过。只有直接胆红素才能从尿排出。注意：1.肝功能正常时，溶血性黄疸时TBIL<正常的5倍（85μmol/l）。2.肾功能正常时，任何原因黄疸，TBIL<500μmol/l。3.有黄疸，但是尿胆红素是阴性，说明是间接胆红素升高。4.许多单纯以间接胆红素升高为主的黄疸是Gilbert syndrome，这种综合征肝脏组织没有病理组织改变，对机体没有明显的影响，一般无需特殊的治疗。

三、血清酶学水平
（一）ALT、AST
ALT的特异性比AST好。
1.  当ALT>正常10倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）
2.  胆道疾病时ALT、AST升高，但是<正常8倍
3.  AST/ALT的比值：（1）估计肝脏损害程度：越大，损害越严重；（2）鉴别肝病：酒精肝>2,慢乙肝>1可能有肝纤维化或肝硬化
（二）碱性磷酸酶ALP
1.  ALP>正常4倍：胆汁淤积综合征
2.  ALP>正常2.5倍，ALT、AST<正常8倍：90%为胆汁淤积
3.  ALP>正常2.5倍，ALT、AST>正常8倍：90%为病毒肝炎
（三）谷氨酰转肽酶GGT
90%肝胆疾病病人有GGT升高，GGT>正常10倍，多由就酒精肝、肝内、外淤胆，原发性肝癌

四、肝脏酶学指标的评价
1.  英国大样本健康人群调查发现：6％的无症状正常人群的ALT、AST升高，5％正常人群的所有检测结果在“正常值”范围之外。因此，一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。
2.  单项转氨酶水平升高的处理是：在查一次，如果升高超过正常的2倍就需要作进一步的检查。

五、乙肝两对半的解读
大三阳 小三阳
HBsAg（＋） HBsAg（＋）
HBeAg（＋） HBeAb（＋）
HBcAb（＋） HBcAb（＋）
单项HBsAg（＋）是乙肝携带者

乙肝两对半结果及临床意义
   HBsAg  HBsAb HBeAg  HBeAb HBcAb   临床意义
1    +         -          +          -        +       （大三阳）急慢性肝炎，HBV**期
2    +         -           -          -        +        急性HBV感染，慢性HBsAg携带者，传染性弱
3    +         -           -          +       +        急性HBV趋向恢复，慢性HBsAg，长期持续者易癌变(小三阳）
4    -          -           -           -        -        未感染过HBV
5    -         +           -           -        +        既往感染，有免疫力。非典型恢复期，急性HBV感染

6    -         -           -           +        +        既往感染过HBV，急性HBV恢复期，少数仍有传染性

7    -         -           -           -         +       既往感染过HBV，急性HBV窗口期
8    -         +          -           -         -        被动或主动免疫HBV，感染已康复
9    -         +          -           +        +       既往感染过HBV，急性HBV已康复
10  +         -          -           -          -       慢性HBV携带者，急性HBV感染
11  +         -          -           +         -       慢性携带者，急性HBV感染趋向恢复
12  +         -         +           -         -        早期感染，传染力强
13  +         -         +           +         +      急性HBV感染趋向恢复，慢性HBsAg携带者
14  +        +         -            -         -/+     亚临床型HBV感染早期，不同亚型HBV二次感染
15  +        +         +           -          +      亚临床型或非典型感染


六、关键点
1.  单项非结合胆红素升高很可能是Gilbert综合征。
2.  持续的转氨酶水平升高，病毒指标阴性，没有饮酒，可能是脂肪肝或非酒精性脂肪肝肝炎。
3.  在急性爆发性肝功能衰竭，PT是一项重要的早期诊断指标。
4.  在转氨酶异常和黄疸的病人中，不能忽视药物性肝病的可能性。在接受药物治疗的病人中，当ALT水平小于正常上线的3倍时，需要每周随访，大于3倍时最好停药。
5. 当肝功能指标异常时，不要盲目的吃药纠正，应去专科医院咨询。因为肝病的药物有一定的适应症，而且药价高，且特异性有个体差异性，至今仍无特异的绝对有效药。

修**风

{MOD}！

t****n

感谢 分享 不错顶了 :victory:

文**形

好，不仅我知道了，还让我同学分享了，谢谢:D

z****6

好，我知道了，还让我多多学习，谢谢:D

e***c

:) :) :) :) :) :)

l****0

写的很好，原来不清楚的概念弄明白了。

j****2

AKP除了胆道梗阻,肝炎
还有肝癌吧?

b****7

好好好好东西!

s****u

:victory:

c****i

说说我的解读：
肝功能
1.酶学改变：ALT、AST反应肝细胞损伤，包括细胞坏死、变性（引起细胞膜通透性改变），其中ALT更具特异性（血液中90％以上ALT来自肝细胞），AST更多反应肝细胞坏死（自线粒体释放），但心肌、肾脏等组织器官损伤 AST也可明显升高。
ALP、GGT主要是具有一定鉴别诊断意义：ALP单项升高，多见于生长发育阶段的儿童青少年和一些骨骼疾患；GGT显著升高（明显高于转氨酶升高幅度），注意酒精性肝病、脂肪肝、肝癌等；ALP和GGT同时显著升高，注意胆道梗阻、淤胆型肝炎、一些自身免疫性肝病等。另外，在肝炎恢复期，GGT可高于转氨酶，因为GGT的下降比转氨酶缓慢，但不会太高。
酶学异常是肝损伤后首先出现的改变。
2.在肝性黄疸中，胆红素升高反应肝脏代谢、排泌功能，肝损伤达到一定程度后才会出现，胆红素的高低和其上升的速度是与肝损伤的严重程度平行的（除外淤胆型肝炎）。
3.白蛋白、PT、胆碱酯酶反应肝细胞合成功能，即肝脏的储备功能，在肝功能严重受损时才会出现异常，其中PT更为敏感。
综上所述，理论上，急性肝损伤过程中，肝功能指标应该是：酶学异常—>胆红素升高—>PT、白蛋白、胆碱酯酶异常，反之，肝功能恢复过程亦是如此顺序，但临床上常常看不到如此清晰的过程。如果肝脏储备功能严重受损，说明已动摇了肝脏功能的根基，要警惕肝功能衰竭倾向。
乙肝两对半
我不建议通过表格的方式去死记硬背阳性标志各种组合的意义，因为这样既难背，又易忘，也不利于理解，正确的方法应该是理解每个标志的意义和学习乙肝病毒感染的自然史来自己进行分析：
HBsAg 乙肝病毒外壳蛋白，是乙肝病毒的感染标志，阳性即说明存在乙肝病毒现症感染。
HBsAb 保护性抗体，乙肝病毒清除或正在清除的标志。
HBeAg 乙肝病毒核心内可溶性蛋白，乙肝病毒**标志。
HBeAb HBeAg转化为HBeAb说明乙肝病毒从高**状态转为低**状态，但病毒若发生前C区突变时即无此意义，而应通过查HBVDNA来确定。
HBcAb 感染过乙肝病毒的标志，若IgM高滴度，则为近期感染或病毒处于活跃期。
乙肝病毒感染的自然史在教科书上有两幅曲线图，在图上各个阶段划一条垂直线就可以很容易地知道感染的各阶段乙肝两对半的各种组合。如果有各标志的滴度、知道一些特殊状态，就能更细致地进行分析解读。
以上只是我个人看法，欢迎各位同仁讨论。

h****2

好，我知道了，还让我多多学习，谢谢

啊*

感谢 分享 不错顶了

a****2

{MOD},谢谢.

a****2

实践经验总结出来的更直观.

p****0

不错顶了

g****3

谢谢分享，学习了

逛**去

好贴子

l***c

谢谢啦 新年礼物

l****2

谢谢分享，不错的东西。楼主辛苦

l****2

{MOD}！:handshake

k****8

HBSAG +
HBSAB -
HBEAG -
HBEAB -
HBCAB +
ALT 107.98
AST 61.83
其他正常
平时身体没有临床症状,请问这个检查结果可以诊断什么吗?
需要怎么要治疗,平时要注意什么?

z****2

学习:)

李*

{MOD}！ 好好好好东西! 写的很好，原来不清楚的概念弄明白了。   :) :) :)

0****c

謝謝分享！:) :) :)

c****9

谢谢，很完整

z****d

好，:victory: 我还想请问一下：大三阳、ALT125U/L，余项未见明显异常，肝胆彩超未见异常的患者是否非常容易传染给的家人，需采取怎样的预防措施。