【讨论】急诊抢救病人一例讨论

d****r

今日抢救一位病人，碰上一些问题，请各位发表一下各自的意见，谢谢
患者，男，73岁，门诊候诊时突发意识不清收治急诊科，家属代诉十年前行“二尖瓣置换术”（具体原因不详）。患者入抢救室后查体：昏迷，呼之不应，无自主呼吸。心电监护提示逸搏心律，30－40次/分，血压，氧饱和度测不出，双瞳等大散大，对光反射消失。即刻予气管插管，呼吸机辅助呼吸。静脉推注阿托品1mg、多巴胺20mg、SB20ml（0.5％）抢救后HR130－140次/分，血压80－120/40－60mmHg，氧饱和度90－99％。查心电图提示室上速，CPK、***正常，动脉血气分析：PH6.936，碳酸氢根6mmol/L，电解质正常，因患者血压不稳定，给予多巴胺静脉维持，SB250ml纠酸。约半小时后患者意识逐渐清醒，恢复自主呼吸，遂停用呼吸机，予气管插管接鼻导管吸氧。停用呼吸机1小时后患者血压稳定于120－140/80－103mmHg，氧饱和度99％，因患者自主呼吸恢复，意识清楚，对答切题，瞳孔对光反射灵敏，予停用多巴胺，并予拔除气管插管。拔管前复查血气：PH7.280，碳酸氢根18mmol/L，电解质正常。拔管后患者面罩吸氧，氧饱和度可维持于95－99％血压稳定，但心律始终呈室上速，130－140次/分。遂给予西地兰0.2mg静脉推注控制心室率，甘露醇250ml防止脑水肿。因心律控制不佳（仍为室上性心动过速），推注西地兰后约1小时予可达龙150mg推注，并可达龙静脉维持。期间患者血流动力学指标稳定，意识清楚，并诉口渴，家属曾自行给患者饮水。约一个半小时后，巡视病房时发现患者呼吸浅慢并逐渐停止，同时心电监护示心律进行性下降至0，意识丧失。家属表示之前心律一直偏快，但并未注意患者呼吸情况。即刻给予可拉明、洛贝林各2支，阿托品、肾上腺素各1mg静推，并给予捏皮球，胸外按压抢救。同时再次气管插管接呼吸机辅助呼吸，并从口腔及气道中吸引出大量清亮液体。约30分钟后抢救无效宣告患者临床死亡。在抢救过程中患者尿量可，补液量约1500－2000ml
现有如下问题请教：
1、患者死亡原因是什么？主任认为是心血管意外。个人以为无法单纯用心血管意外来解释。会不会由于大面积脑梗累及呼吸中枢所致？求教！
2、在心肺复苏过程中，若出现快速性心律失常，是否需要及时纠正？结合该患者，出现室上性心动过速，是否需要及时纠正？如果需要，应如何选用药物？
3、该患者使用西地兰＋可达龙纠正室上速有无不妥？在一般室上性心动过速患者，能否使用西地兰＋可达龙复律？
4、该患者是否有拔管指征？
请大家不吝赐教，谢谢

姜**十

死因考虑:椎-基底动脉系统栓塞至脑干梗塞----中枢性呼吸/循环衰竭,吞咽障碍致饮水呛入气管/肺部可能是重要因素.

室上速用西地兰及可达龙治疗正确.尤其可达龙疗效确切.一般是西地兰无效时使用.还有大剂量ATP静推这个办法.出现顽固室上速可能与脑干功能(迷走神经核)损害有关.我曾管过一个脑干出血病人,已行气管切开,反复发作阵发性室上速,每次均是用以上两药处理,病情好转拔气管套管后未再发作.室上速心室率多在160次/分以上,本病人130-140次/分,从保护心脏\保证有效泵血角度应该积极治疗的.
拔气管插管指征我记得不很确切,但从本病倒看似乎早了些,停呼吸机后带气管插管观察数小时可能更稳妥些.当然这是事后诸葛亮了.

朗**风

同意楼上的说法.但是有没有考虑到有继发心梗的可能???????????

d****i

2.心肺复苏过程中所采用的药物多是正性频率的药物，同时病人多存在缺氧诱发心动过速。我们这里一般很少在抢救的时候用负性心律的药物。除非室速。
3.可达龙是个好药啊。尤其是在这类病人的抢救当中。因为大多数的抗心律失常药物都有负性心力作用，而可达龙则很少。所以在这点上比较赞同。但是用药的时候最好注意一下患者的血钾。因为在纠酸的过程中可能引起血钾进入细胞内，引起血钾降低。低血钾容易诱发和加重快速性的心律失常。
4.拔管的话这个问题比较难说。因为各家的说法不是很一致。楼主提供的辅助检查参数过少。难以具体评估。
1.死因的话比较倾向于心脏方面的问题。换瓣的病人多数有房颤。而房颤的病人心房多数有血栓。而目前国内对于房颤病人抗凝的治疗方面做的还很不够。华法令总是用的不是很到位。病人在遭受此次打击后很有可能引起心房内栓子脱落引起脑栓塞。

这个病人后来死亡证明上面的abc怎么填的？直接死亡原因不会填心血管意外吧？
还有就是这个患者基础疾病是什么？平时吃些啥药啊？来的时候突然意识丧失，逸搏心律，以前有没有SSS，会不会是发阿斯综合症吧？如果顺着这条线来思考的话，死亡原因说是心血管意外也没有什么不妥。

[ 本帖最后由 dryangfei 于 2006-10-19 23:19 编辑 ]

神***提

该例病人室上速诊断有值得推敲，特别是在用正性肌力药物后。
西地兰用药后需临床观察1小时以上，再考虑应用其他药物纠正心律失常。胺腆胴可以加重洋地黄中毒。患者死因考虑药物引起。
气管拨管太早，应该观察一段时间，期间可以药物控制人机对抗，毕竟有过呼吸停止发生事件。

d****r

感谢各位的分析。
该患者在整个病程中电解质并无异常，个人以为患者的死亡原因还是窒息所致，毕竟第二次插管是从气道中吸出大量液体，窒息的可能性还是很大的。至于意识突然丧失的原因不好说，会不会是大面积肺栓塞？因为患者换瓣后十年，这种风险还是很大的。

姜**十

病人两次均是呼吸改变在前,尤其就诊时无呼吸有心跳,提示呼吸中枢抑制可能大.

e****q

拔管太早了，半小时从ＣＭＶ－ＳＩＭＶ－ＣＰＡＰ－拔管？在不了解患者确切心功能的情况下拔管风险太大了，还是应该先镇静，呼吸机辅助，了解血流动力学指标，凝血情况，在一切稳定的情况下进行下一步诊断治疗．

d****r

各位战友认为拔管时机不恰当，事后我也有同感。虽然患者当时生命指标已逐渐好转，但是毕竟发病原因不明，观察时间太短，贸然拔管风险太大。

s****3

患者原发病考虑是脑出血或者脑梗塞，因为是昏迷入院，应该行头颅ct检查，而导致病人死亡的直接原因可能是 1. 饮水后误吸入气管致呼吸道梗阻导致呼吸停止。 2.  急性心衰，因为病人年龄大，而且又有心脏病史，心脏功能较差，入院后心律一直较快。3.  脑疝形成致呼吸，心跳中枢衰竭而死

玉***0

结结大家的观点,有以下几点:1.拔管太快,2.可能是饮水进入气管,3.脑大面积梗塞,或脑干梗塞.我想提一点的是,抗心律失常的药物,往往也会引起心律失常.

f****g

1病因不明确，虽神志恢复，但心脏功能有没有恢复，心脏实验室指标应该动态监测，心脏彩超，头颅CT检查肯定是必要的
2这类病情危重病人，不改病情如何，气管插管不应该这么短时间拔除
3虽神志恢复，短时间内还是应该禁食禁饮
4这类病人常规应该进重症病房监测，当然和医院床位关联
5病因还是首先考虑心源性