【原创】心律失常药物治疗

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一. 房颤(AF)
1. AF发病率全球性增长
Framingham资料，65－84岁年龄段
1968－1970     发病率3.2％
1987－1989     发病率9.1％
近15年(1985-1999)内因AF住院增加了三倍
(Gersh BJ et al:Europ. Heart J. 2005:7 Suppl c:
C5-C11)
2. AF的主要问题
(1) 脑栓塞↑，6倍于SR
(2) 诱发HF，HF加重
(3) 死亡率2倍于SR
(4) AF占心律失常住院1/3
     Brauwald’s Heart Disease 7th .2005, P816-819
3. 房颤治疗
(1) 维持窦律
(2) 控制室率
(3) 抗凝治疗
4. 历史上AF治疗
(1) 以复律和维持窦律为主流
     药物－取奎尼丁
     电复律－DC电击
(2) 以洋地黄减慢心律
5. 心律控制与节律控制之争
(1) AFFIRM结果：二种治疗方案在死亡率、生活质量上
     无差别。只要停用抗凝，二组均可发生栓塞事件
(2) 还有几个随机试验(PIAF、RACE、STAF、SAFE－T)
     并不支持维持窦律可降低死亡率
(3) 节律控制也需抗凝治疗，因为AF复发机率高
6. 维持窦律弊端
(1)AF复律后，不用药物，一年后保持窦律30－50％
(2)现有AAD，维持窦律有效率仅50－70％，并可带来促
     心律失常危险
(3)因AF有复发，增加住院次数
7. 控制室率弊端
(1) 终身抗凝，带来warfarin不好调节、大出血并发症
(2) 心功能减退，心衰加重
(3) 症状控制不理想(AF症状有似起搏综合征)
8. 控制室率对象
(1) 常规ECG检查发现AF，无症状
(2) 老年人AF、室率不快，又无症状
(3) 病窦者发生AF，属病窦的一种治愈方式
9. 节律控制对象
(1) AF有症状，而且症状非减慢心律所能减轻
      症状来自AF本身(失去AV同步功能和心房收缩)
(2) 年轻AF有症状者，尤其AF后体力耐量下降
(3) AF后心功能下降，尤其肥厚性心肌病、舒张期心衰者
(4) 孤立性AF，原则上复律
                                                            
10. 有AF症状的比例(据1980-2000年收集的4618例分析)
(1) 有典型症状的首次发作占18％
(2) AF发作无症状占29％
(3) AF发作症状不典型38％
(4) 未明显表示的占18％
                     (Gersh BJ etal: Eur.Heart J 2005:7 Suppl.C: C5-C11)
11. 如何治疗?
(1) 结束心律控制与节律控制之争
(2) 二者选择个体化，因人而异，二种都是AF治疗有效方法
(3) 抗凝并不因复律而放弃(AF复律者仍需长期抗凝)，AAD
     并不因心律控制而不用(仍需有II、III、Ⅳ药物)
12. AF治疗现状(2003-2004)







按AF的症状，接受不同治疗方式的比例
(Eur.Heart J. 2005:26:2422-2434)
13. AF急诊治疗
                                    血液动力学障碍－电击，成功率90％
                          复律
                                      血液动力学稳定—化学复律，成功率35－75％
                                     ① AM 300mg/10-20min iv, 1mg/min  6hr.
                                          0.5mg/min
AF急诊治疗                        电击
                                      ② ibulitide  1-2mg iv
                                         HF者，西地兰0.4mg  iv
                        控制HR
                                        心功能良好，BBs, CCBs

14. AF远期治疗
                                                             AM(证据最多)
                                               心脏病
                          维持SR          HF             Azimilide, Dofetilide
                          减少AF复发                    （尚无有效的临床试验）
                                               无心脏病     Propafenone 300-600mg 口服
AF远期治疗                                               BBs
                                           心功能良好
                         控制 HR                            CCBs(地尔硫卓，维拉帕米)
                                           心功能不全     ***0.125－0.25mg/d
15. 心脏手术后AF的防止
(1) 为减少心脏手术后AF，术前后可用BBs防止，BBs禁忌时
      可选AM
(2) 手术后AF转律，不是急诊状态，选用AM，尤其心功能
      不好者
(3) 术前预防性应用，术后纠治AF应用AM，在术后窦律维持
     4－6周，可停用
(4) 术后高交感活性状态，AF心律控制，BB为一线药物，BB
     不能用，CCB为二线药物，洋地黄的作用基本不大
(5) 术后慢性AF者采用wafarin抗凝，高危病人(有过卒中/TIA
     史)术后肝素。术后转成窦律抗凝维持30天
                                (Chest. 2005:128:1s-64s)
     
16. AM转复AF
(1) 转复48h内AF
     ① 先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg 24h静滴
     ② 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d维持窦律
     ③ 有效转复律可达55％－95％
(2) 超过48h AF转复
     ①华发令抗凝，INR 2.0－3.0
     ②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持
     ③不能转复者电复律
17.AM口服应用
(1) AM应用没有界定过最佳给药的方法和最佳剂量
(2) 中国指南推荐0.2 tid  一周、0.2 Bid一周、0.2 QD维持
     适合于多数中国病人
(3) 为加速起效，负荷量有增加趋势
     (美国推荐，适用于 VT/VF二级预防)
               800－1600mg/d      1-3周
               800mg/d                  2-4周
               600mg/d                  4-8周
               300mg/d                 维持量
(3) 维持量需滴定探索
     预防VT/VF发作    0.2－0.4/d
     预防AF 复发         0.1－0.2/d
                                 
                                   Braunwald’s Heart Disease 2005,7th. P. 729
18. AF抗凝治疗
(1) AF>48hr复律
(2) 年龄≧60岁的糖尿病、冠心病者
(3) 年龄≧75岁
(4) 心力衰竭、LVEF≦0.35
(5) 高血压病
(6) 二尖瓣狭窄
(7) 人工瓣
(8) 以前血栓史
(9) 消融治疗者

19. AF后栓塞发生率(不抗凝)
(1) 非瓣膜病AF者，卒中高出无AF者5－7倍
(2) 缺血性卒中的20－25％来自心脏的血栓
(3) 二狭＋AF，栓塞年发生率4－6％
20. 抗凝治疗效果
(1) warfarin治疗，使卒中发生率由4.5％降到1.4％
     (风险↓68％，男性风险↓60％，女性风险↓84％)
(2) ASA 325mg%/d 治疗，卒中风险↓44％
(3) warfarin抗凝比ASA抗血小板，在预防卒中上有效率高50％
21. 第七次ACCP共识AF病人的抗血栓治疗
               病人特征                                          抗血栓治疗
1. 年龄<65岁心脏正常(无临床及超声证据)，    ASA(325mg/d),
    无其他危险因素                                             或不治疗
2. 年龄65－75岁，无其他危险因素                   ASA(325mg/d),
                                                                         或口服抗凝剂INR2.0-3.0
3. 以前有过卒中/TIA或体循环栓塞                    口服抗凝剂
                                                                         INR2.0-3.0
4. 年龄>75
5. 中、重度LVSD或CHF
6. 高血压病、糖尿病
7. 风心瓣膜病
                    Singer DE etal:Chest 2004; 126(suppl. 3):4295-4565
                                                                    
22. ACC/AHA/ESC推荐AF病人抗血栓治疗
                 病人特征                              抗血栓治疗
1. 年龄<60，无心脏病(lone AF)             ASA(325mg/d)
                                                          或不治疗
2. 年龄<60心脏病                                ASA(325mg/d)
    但无危险因素
3. 年龄≧60岁，无危险因素                   ASA(325mg/d)
4. 年龄≧60岁，糖尿病、CAD                口服抗凝剂
                                                          (INR2.0-3.0)
                                                          另加ASA81－162mg/d是合适的
5. 年龄≧75岁，尤其女性                      口服抗凝剂(INR2.0-3.0)
6. HF                                                   口服抗凝剂(INR2.0-3.0)
7.LVEF≦0.35，甲亢、高血压                 口服抗凝剂(INR2.0-3.0)
8.风心病(二狭)                                     口服抗凝剂(INR2.5-3.5或更高)
9.人工瓣膜                                           口服抗凝剂(INR2.5-3.5或更高)
10. 以前有血栓栓塞史                           口服抗凝剂(INR2.5-3.5或更高)
11.持续AF，TEE上显示血栓                   口服抗凝剂(INR2.5-3.5或更高)
                              Fuster V et al: Eur. Heart J 2001:22:1852-1923




23. 抗凝治疗并发症
(1) 大出血，对照非抗凝组1％；ASA组1％；warfarin组1.3％
(2) 与抗凝有关的脑出血，与血压控制不好和年龄有关(>75岁)
(3) 老年人AF、卒中发生率↑，抗凝还能从中获益，只是需
     加强监测
24. AF抗凝指征
(1) AF者只要有一个栓塞高危因素
(2) 阵发性AF和慢性AF卒中机率相等，均需抗凝
(3) 60-75岁孤立性AF，卒中年发生率2％，接受ASA治疗
(4) < 60岁，无心脏病、无高危因素，AF者可不用抗血小
     板治疗
(5) AFFIRM试验指出单靠恢复窦律，预防卒中是不够的，
     抗凝还需继续，除非有抗凝禁忌症
25. AF抗凝中ASA与Warfarin选择
(1) AF伴高危因素者，原则上采用warfarin
(2) 下列情况采用ASA
     ① 抗凝禁忌，个体不易调节INR
     ② AF栓塞的危险性≦2％


25.老年人(>75岁)AF的抗凝问题
(1)>75 岁者，卒中8.1％/年，用Warfarin治疗后卒中1.2％/年
(2)AF≦65岁者，卒中4.9％/年，用Warfarin治疗后卒中1.7％/年
(3)INR靶目标2.5，>75岁AF，大出血发生率2.8％，60－69岁AF，
    大出血2.9％(p=0.13)
(4)老年人AF从抗凝治疗中得益>出血风险
                                         (Voller H. Eur.Heart J 2005:7 SupplE:E4-E6)
26. AF复律中抗凝
(1) AF转成窦性，卒中发生率0－7％
(2) 脑血栓发生率与复律方式无关
(3) AF维持48h，就应接受warfarin治疗
     INR达到2.0-3.0之间才能复律(约 3周)，转复抗凝维持
     3－4周
(4) AF急诊复律可在肝素保护下，随后用warfarin，直接复  
     律，食道超声上证明无左房血栓
27. Warfarin抗凝缺点
(1) 起效慢，口服后3－5天
(2) 窄的治疗窗，INR2.0-3.0
(3) 相互作用因素多，食物、药物
(4) 需随访，监测INR
28. 新的抗血栓治疗
(1) ASA＋潘生丁
(2) ASA+氯吡格雷
(3) 新的抗凝剂，直接凝血酶抑制剂
     Ximelagatam
     idraparinux
29. ESPS II试验(入选6660例)
ASA卒中复发比 pl.    ↓18% p=0.013
潘生丁卒中复发比pl. ↓16% p=0.04
ASA+潘生丁复发比pl.↓37% p=0.001
(Donnell MO.etal: Eur. Heart J. 2005:7 supplc: C19－C17)
30. MATCH 试验(入选7599例)
(1) 氯吡格雷单用
     ASA+氯吡格雷联用
(2) 单用组与联用组预防缺血性卒中再发率相似
(3) 单用组危及生命的出血1.3％，联用组2.6                                                              
                                            Diener HC etal: Lancet 2004:364:331-337
31. 尚在进行中试验
ACTIVE- A: ASA与ASA +氯吡格雷治疗AF
ACTIVE- W:ASA+氯吡格雷与Warfarin比较，治疗AF病人
32. SPORTIF v 试验(入选3922例)
                       Ximelagatam         warfrin       P
卒中或体栓           1.6%/年           1.2％/年     0.13
大出血                  2.4％/年            3.1％/年    0.15
大＋小出血           37％/年             47％/年     <0.001
颅内出血              0.06％/年          0.06％/年    —
        
         SPORIT研究组： Circulation 003:108:2723
33. 抗凝治疗现状(2003-2004)
      出院或观察结束时抗血栓治疗，病人根据ACC/AHA/ESC  AF治疗指南区分适合抗血栓治疗和不适合抗血栓治疗，前者有67％病人接受了OAC，后者也有49％病人接受了OAC
(OAC=口服血凝治疗) (Eur. Heart J 2005:26:2422-2434)
34. 总结
(1) AF卒中高危者选Warferin
(2) AF卒中低危者选ASA，或Warfarin禁忌者选ASA
(3) Warfarin有不少不足，探索新的治疗
     ASA+潘生丁
     ASA+氯吡格雷
     新的抗凝药物：ximelagatan、idraparinun
二. 室性心律失常


1. 室性早搏
    (1) 70－80年代，AMI后出现的频发室早(>5次/min)、多形性
         室早、短联律室早(R on T)、反复性室早都看作是警告性
         心律失常
    (2) 现认为原发性VF与预警性心律失常无关
         应用利多卡因并不降低死亡率，反见过缓性心律失常死
         亡率上升 (JAMA 1998；260：1910－1316，Am Heart J   
         1999:137:792－798)

(3) 近30年来在CCU内见到的STEMI的VF已明显减少，不再
     预防性应用利多卡因，相反应用后增加致死性心动过缓
     和无收缩(asystolec)事件(Am Heart J. 1999: 137:770)
(4) 如出现室早可应用下列治疗
     ① 补钾，使血钾维持4.1-4.5mM0l/L，血镁2mMol/L
     ② 伴窦速者提示交感活性过高，静注－受体阻滞剂有
          助于降低VF发生率
2. 室速
(1) 非持续性VT，见于AMI住院期和出院1年内，并不增加
     死亡风险
(2) S-VT发生在MI后期，多见于贯壁性、左室功能不全，有
     持续倾向，发作时血液动力学障碍，伴近期、远期死亡率
     上升
(3) 持续性VT必需治疗，因它能恶化泵功能、恶化成VF，纠
     正基本异常(缺氧、低血压、酸中毒、电解质紊乱、洋地   
     黄过量)

(4) S-VT者首选AM静注，负荷量24h内1000mg，150mg/10ming,
      随后6hr内360mg，18hr内540mg
(5) 心肺复苏指南，把利多卡因列为“不确定类”
     静注1.0－1.5mg/kg，3－5min可重复，累计总量为3mg/kg，
     维持2mg/min。老年人(>75岁)、AF、肝病，利多卡因减半
     应用
(6) MI后S-VT有反复发作，难以治疗，也可重建冠脉血运
     (PCI、CABG)得以改善
3. 一般稳定室速治疗框架
                                         利多卡因
                                              普罗帕酮
                               心功能正常     索他洛尔
                                EF>40%        胺碘酮
                  单形性室速
                                心功能障碍    胺碘酮
                                 EF≤40%      利多卡因
3. 稳定性室速                                               
                                             缺血治疗
                                 QT正常      BBs
                                             利多卡因
                 多形性室速                  胺碘酮
                                              校正电解质
                                              Mg2+
                                                     QT 延长        超速起搏
                                                                         异丙肾素
                                                                         苯妥因钠
                                                                         利多卡因

4. 持续性单形性室速远期治疗方案
                               不耐受室速—ICD
    4.持续单形性室速                    EF≤40%—ICD
    (缺血和非缺血性)   耐受室速
                                                  EF>40%—ICD?
                                                              胺碘酮

5. 多形性室速远期治疗方案
                      先天性－BBs、人工起搏、
            QT延长      左星状神经节切除、ICD
                      后天性—病因治疗，临时起搏、Mg2+
多形性室速
                      原发性—ICD
            QT正常
                      缺血性—PCI、CABG、ICD

6. 远期治疗评价     (1)一级预防 临床试验

(2)二级预防临床试验
7.  MI室律失常AAD治疗地位
(1) I 类AAD产生的不良后果多于III类AAD
(2) AM按经验治疗结果优于电生理指导下AAD治疗
(3) ICD植入存活率多于AM治疗，尤其对LVEF<0.35者。
     因此心脏停搏存活后；持续性VT引起血液动力学障碍；
     EF＜0.35应选ICD治疗
(4) LVEF正常，心功能良好，AM治疗的结果与ICD相似
(5) 病人拒绝应用ICD，AM是最好的选择
(6) AM还可用于植入ICD频发放电者
(7) MI后VT发作能耐受，左室功能良好，又耐各种药物
       治疗，消融可作一线治疗


8. 中止VT利多卡因与AM的比较
(1) 已有证明无论AMI或非MI的S-VT，利多卡因中止有效
     率较低
(2) 水剂AM中止耐电击的VT有效率比利多卡因高
(3) AM能中止耐药物、耐电击的VT ，并复发率小
(4) AM能有效地中止多形性VT(QT正常)利多卡因可能无效(5) 利多卡因应用后无收缩(asystole)和过缓性死亡心脏事
     件增多
                                        (Circulation 2005:112，III-34)

9.AM促心律失常小的可能原因，减少跨壁复极离散
                       基线                            Iks阻滞


正常心肌





心衰心肌


          正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加
          心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小

10. Iks阻滞剂应用意义
心衰心肌跨壁复极离散加大来自M细胞APD延长
Iks阻滞延长epi细胞APD大于M细胞，使跨壁复极离散缩小











                          基线状态                          Iks阻滞剂
                                                               (chromanol)
           （pajouh M. et al. Heart Rhythm 2005:2:731-738）
11. 室颤(VF)
(1) 原发性VF发生在无症状、心功能良好，未预计到突发VF，
     在数10年前，它的发生率占STEMI住院病人的10％，现已
      明显减少
(2) 继发性VF，继发于左心功能进行性下降、心原性休克等，
     溶栓和急诊PCI后已少见
(3) 晚发VF，发生STEMI 48hr后，见于大面积MI ，前壁MI 、
      室内传导障碍、持续性室速、AF者

(4) 治疗关键尽快电击200－300j，不转复耐电击者静注
      Am 300mg 再电击
      也有电击除颤恢复了心脏节律，而出现电－机械分离
      (无脉电活性)，选用肾上腺激发有效收缩
(5) 除颤后不常规使用NaHCO3去校正酸中毒，因为NaHCO3
     造成高渗负荷，事实上加大通气量，就能减轻酸中毒
     (排出H2CO3)。但高血钾，原先有代谢性酸中毒或三环类
     抗抑郁药物过量可使用NaHCO3
12. 院外心脏停搏
(1) AMI住院前发生VF或无脉室速，静推A***mg，到医院
     活存率高于利多卡因或安慰剂
(2) 应用AM后，提高了除颤成功率
(3) 统一推荐AM为AMI的抗颤药物                                       
                                 (Circulation 2005:112:III25-Ⅳ39)
13. 无脉电活性 (pulseless electrical activity)
   (1) 以前称电－机械分离，有节律的电活性，但缺乏有效
        的收缩
   (2) 原发性无脉冲电活性，出现在重症心脏病终末期，长
        时间VF复苏后，广面积心肌缺血，失去兴奋－收缩偶
        联(肾上腺素点滴)
   (3)继发性无脉电活性，心包填塞、大面积肺栓塞、急性
        瓣膜梗阻 (消除机械因素)
14. 药物急性中止持续性VT
(1) 血液动力学稳定的S-VT，常选用AM静注，利多卡因
     常无效，因此AM居首选位置
(2) AM中止VT发作后，偶可遇见窦缓、AVB，也可见
      低血压，多数能自愈
(3) 普酰胺、溴卞胺也可中止S-VT，现几乎已不选用
15.电击急性中止持续性VT
(1) 药物不能中止VT发作
(2) VT引起低血压、休克、心绞痛、心衰、脑灌注不足，
     立即电转复
(3) 初试10－50j 同步
(4) 洋地黄引起的VT，最好采用药物(AM)转复
(5) 室速中止后应选有效药物静滴，补钾防止复发
16. 总结室性心律失常应综合性治疗
－阻滞                                    －阻滞剂
溶栓                                       ACEI
PCI            室律失常基质        室律失常诱因      ARB
ACEI                                                                Aldosterone
ARB                                                                 K+，Mg2+
&nbsp;
                                电生理变化    I, III类AAD
                                                     胺碘酮
&nbsp;
&nbsp;
                                  室速/室颤

l****7

学习了．谢谢了．

爱****气

谢谢了楼主,帮助很大