【转贴】急性腹膜炎

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急性腹膜炎，是指因感染、化学性物质（如胃液、肠液、胆汁、胰液等）或损伤引起的腹膜急性炎症性病变。其中以细菌感染引起者居多。

分类：
1、按炎症的范围：可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。

2、按病变的来源：可分为继发性腹膜炎、原发性腹膜炎、次继发性腹膜炎。

继发性腹膜炎，是指继发于腹腔内原已存在的疾病和损伤，或继发于外伤及外来的污染。腹膜炎中，绝大多数为继发性腹膜炎。

原发性腹膜炎，少见，是指病菌由腹膜外病灶，经血行或淋巴播散而感染腹膜。多见于免疫功能低下的肝硬化、肾病综合征及婴幼儿病例中。

次继发性腹膜炎，不同于原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，常发生于危重以及免疫功能受损的外科患者，是一种复杂的医院内感染。

3、按疾病初起时的性质：分为无菌性腹膜炎或感染性腹膜炎。

无菌性腹膜炎常见于胃十二指肠急性穿孔、急性胰腺炎等，由胃液、肠液、胰液等漏入腹腔，**腹膜而引起。但如病变持续不愈，2~3日后，多继发细菌感染，而与感染性腹膜炎无异。

病因
产生急性腹膜炎的原因很多，主要有下列几种：腹腔内脏器的急性穿孔与破裂(如急性阑尾炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、肠伤寒、胃或结肠癌、溃疡性肠结核、肝脾破裂等)；腹腔内脏器急性感染的扩散（如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、输卵管炎等）；急性肠梗阻；腹部外伤；腹部手术；血行播散性感染等。

腹膜感染中，最常见的细菌为大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、产气夹膜杆菌及其他厌氧菌。在大多数病例中，呈混合型感染。

病理解剖
急性腹膜炎的病理变化，常因感染的来源和方式、病菌的毒力和数量、患者的免疫力等不同，而有明显的差异。

感染一旦进入腹腔，腹膜立即出现炎症反应，表现为充血、水肿、渗液。渗液中的纤维蛋白可促使肠袢、大网膜和其他内脏在腹膜炎症区粘着，从而限制炎症的扩展。但如果未能及时去除感染病灶，修补穿孔内脏或进行腹腔引流，或细菌毒力过强，数量过多，或患者免疫功能低下，则感染可扩散，形成弥漫性腹膜炎。

腹膜炎治疗后，炎症可逐步吸收，但渗出的纤维蛋白由于机化，可引起腹膜、肠袢、网膜之间的粘连，病人就有机械性肠梗阻的隐患。

病理生理
腹膜炎形成后，腹腔渗液中的细菌大量繁殖，细菌本身与其产生的毒素经腹膜吸收，可循淋巴管进入血液中，从而引起一系列的败血症症状。

另外，腹膜炎如未得到及时有效的治疗，最终可发展为肠麻痹。肠麻痹发生后，机体会发生一系列的病理生理变化：如①肠道分泌增加，吸收减少，肠壁、腹膜、肠系膜等发生水肿，同时有大量炎性渗出物进入腹腔，从而造成大量的水，电解质，蛋白质丢失，使血容量锐减；②血容量的降低，会**抗利尿激素与醛固酮的分泌增加，从而导致水钠潴留，其中水的潴留超过钠的潴留，所以会引起低钠血症；③腹胀、膈肌上抬等使患者通气量降低，呼吸急促，导致组织低氧血症，以致产生乳酸血症；④细胞外液的减少和酸中毒，使心排出量降低，心脏收缩功能减退；⑤在低血容量、低心排出量及抗利尿激素与醛固酮增加的共同作用下，肾小球滤过率降低，出现尿量减少，甚至无尿，肾功能衰竭等。所以，得不到有效治疗的病人，可因体液、电解质、酸碱平衡的紊乱，心、肺、肾等重要器官功能的损害，而迅速死亡。

当然，若患者免疫力较强，又得到积极的保守治疗，感染可局限化而成为局限性腹膜炎，日久可自愈，或形成局限性脓肿。但如果已经形成弥漫性腹膜炎，则多需手术引流，并给予相应的抢救措施，才有可能康复。
临床表现：
急性腹膜炎的主要临床表现有腹痛、腹部触痛和腹肌紧张，常伴有恶心、呕吐、腹胀、发热、低血压、脉速、气急、白细胞增多等中毒现象。因本病大多为腹腔内某一疾病的并发症，故常伴有原发病症状。

（一）症状：
1、急性腹痛：腹痛是最主要最常见的症状，多数突然发生，持续存在，迅速扩展，其程度与性质取决于腹膜炎的种类，炎变的范围和患者的反应。

胃、十二指肠、胆囊等器官急性穿破引起弥漫性腹膜炎时，消化液**腹膜，则骤然产生强烈的全腹痛痛，甚至产生所谓“腹膜休克”。

少数病例在发生细菌继发感染之前，可因腹膜渗出大量液体，稀释**物，而出现腹痛和腹膜**征暂时缓解的病情好转假象，当继发细菌感染后，则腹痛再度加剧。

细菌感染引起的腹膜炎一般先有原发病灶（如阑尾炎、胆囊炎等）的局部疼痛，穿孔时腹痛加重，呈胀痛或钝痛，不像胃、胆囊急性穿破的剧痛。

2、恶心与呕吐：为出现很早的常见症状。开始由于腹膜**，恶心呕吐是反射性的，时有时无，吐出的为胃内容物，有时带有胆汁；以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性而无恶心，吐出物为棕黄色肠内容物，可有恶臭。

3、其他症状：在空腔脏器急生穿孔产生腹膜炎时，由于腹膜休克或毒血症，虚脱现象常见，此时体温多低于正常或接近正常；当虚脱改善而腹膜炎继续发展时，体温开始逐渐增高。若原发病为急性感染（如急性阑尾炎和急性胆囊炎），在发生急性腹膜炎时，体温常比原有的更高。在急性弥漫性腹膜炎病例，由于腹膜渗出大量液体，腹膜及肠壁高度充血、水肿，**肠腔积聚大量液体，加上呕吐失水等因素，有效循环血容量及血钾总量显著减少。此外，由于肾血流量减少，毒血症加重、心、肾及周围血管功能减损，患者常有低血压及休克表现，脉搏细数或不能扪及，也可有口渴、少尿或无尿、腹胀、无**排气。有时有频繁的呃逆，其原因可能是炎症已波及膈肌。

（二）体征：
多表情痛苦，咳嗽、呼吸、转动身体均可使腹痛加剧。患者被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸表浅频数。在毒血症后期，由于高热、不进饮食、失水、酸中毒等情况，使中枢神经系统和各重要器官处于抑制状态，此时患者呈现精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮肤干燥、眼球及两颊内陷、鼻部尖削、额出冷汗等表现。

腹痛部检查可发现典型的腹膜炎三联征——腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的某一处，而在弥漫性腹膜炎，则遍及全腹，并可见于腹式呼吸变浅，腹壁反射消失，肠鸣音减少或消失。压痛和反跳痛几乎始终存在，而腹壁肌肉痉挛程度则随患者全身情况不同而不一致。一般在消化性溃疡急性穿孔，腹壁肌肉呈木板样强直，而在极度衰弱例，如肠伤寒穿孔或毒血症晚期病例，腹肌痉挛或强直征象可能很微或缺如。

腹腔内有多量渗出液时，可查出移动性浊音。胃肠穿破致气体游离于腹腔时，约55～60％病例的肝浊音区缩小或消失。当炎症局限、形成局限性脓肿或炎性肿块近腹壁时，可能扪及边缘不清的肿块。在盆腔的肿块或脓肿有时可通过直肠指诊扪及。