【原创】汗阿，一例郁闷的麻醉！

l****i

前天，一例急诊病人，男 ，57岁，被人打伤,脾破裂病人，住院已三天，因病人咳嗽保守失败，要急诊剖腹探查，病人一般情况可,血压 110/75mmhg,急查血常规血色素115 g/l，心电图提示：窦性心动过速。胸片,肺纹理重.入手术室监测血压:113/73mmhg , 心律135次/分,故选择硬膜外联合全麻,硬膜外顺利,试验量后平面T4-T12, 病人无不良反应.然后以**0.1mg,***5mg ,仙林(维库溴胺)8mg.丙泊酚100mg ,快速诱导,插管顺利,插管后病人血压测不到,给多巴胺20mg无效,然后给**15mg后血压升至80/55mmhg.并加快输血输液,手术开始,术中失血2500-3000ml,输液5000ml(其中胶体液1500ml复方氯化钠2500ml,NS1000ml ,)输红细胞4u血浆400ml,行脾切除术，手术历时3.5小时,术中以丙泊酚20ml/h持续泵入,仙林 **间断静注硬膜外每小时5ml碳酸利多维持,共用**0.3 mg,仙林12mg丙泊酚400mg, 碳酸利多15ml。术中病人出现单个皮疹，考虑输血反应，给予**10mg，葡萄糖酸钙3g，静脉点滴后好转，术中一般情况良好。手术结束后，常规拮抗残余肌松药物，吸痰见分泌物较粘稠，病人清醒，反应较好，拔除气管导管，不到两分钟，病人出现血压下降至66/35 mmhg心律减慢至50次，血氧饱和度60左右，意识变差，给予面罩吸氧并阿托品1mg无效，无奈重新插管接呼吸机。病人心律血压血氧逐渐改善恢复正常，开始不耐管，烦躁，呼之睁眼，但不能配合，因没恢复室，故决定带管回病房，谁知刚回到病房还没往床上抬时，突然发现病人已没呼吸，脉搏不能触及，（ 无监护仪）急进行胸外按压，接简易呼吸囊，辅助呼吸，应用副肾素1mg ,约2-3分钟病人脉搏自主呼吸恢复，监测血氧99%，血压145/85mmhg 左右，出现烦躁不耐管征象，呼之睁眼。撤除简易呼吸囊辅助呼吸，病人血氧很快下降至60左右，意识消失毫无反应，重新辅助呼吸，病人血氧上升意识就又会恢复，呼之睁眼，但是不能配合，如此几次，3小时后仍没好转，没办法只好送ICU,(其由内科大夫主管，由于种种原因我们这外科病人都不愿送进ICU .）至晚上，我去探视病人，病人已完全清醒，但是仍没有脱呼吸机，一脱机还是不行，1，请问各位前辈，此病人麻醉处理有什么不妥？2，此病人出现严重的低氧血症，是否与病人术前的咳嗽有关？3，病人术后呼吸道分泌物粘稠是否与术中输血反应有关？

z****8

我想问一下，这个病人一共用了多少万可松。病人三次两次的循环呼吸不好。能不能详细一点，哪个在先。处理不妥也谈不上。主要是对症处理，要找原因。该病人反复出现低氧血症。我认为可能跟以下因素有关:1,因出血多，机体反应差，肌松剂没有代谢完全。2，是否有麻醉机的故障，二氧化碳蓄积，也会出现病人不易醒。脱机后潮气量不足，再出现呼吸抑制。我碰到过一例。3比较少见的休克肺。4我不太偏向呼吸道分泌物粘稠是否与术中输血反应，因为前者插管后吸痰会见效果的。后者输血反应里好像没有低氧血症。相反输血后会增加机体携氧能力。以上我个人水平有限，不到之处还请多多包涵。

n****0

老兄,大出血的病人你们还要联合硬外,这种病人哪有时间让你慢慢等平面.来了直接诱导插管,开腹止血.硬外一上毛细血管床全部打开了.恐怕补液量就要更多才行.
硬外平面过高有可能抑制呼吸.更何况是这种休克病人.
还有大量失血导致的MOF,要考虑哟!!

立**场

同意楼上!

h****3

我同意联合麻醉!
但有几点没注意到
1.心电图提示：窦性心动过速。心律135次/分
   这说明病人已经处于一种休克代偿时期.麻醉前没有作有效急时的扩容准备,而继续操作硬膜外 给予不知道的试验量.(术中失血2500-3000ml)
2.不知楼主的试验量是怎么样的,浓度,剂量!
3.住院已三天，因病人咳嗽保守失败.胸片,肺纹理重.
   胸片是否请内科会诊,麻醉手术期间是否对肺部进行听诊.(吸痰见分泌物较粘稠)
4.还有就是楼主没说清楚在手术室第一拔管时前的症状,也就是拔管适应症是什么?

周*芳

联合麻醉可以，但是浓度是多少？联硬外复合全麻，浓度不能超过1％，超了对循环影响就大。液体输入进去了，患者的尿量是多少，能不能存在肺水肿？还有就是，既然你连硬复合麻醉，全麻药物就没必要用的那么多。已经无痛了，合理的肌松+镇静，能耐管，没有术中记忆。就足够了。总之我感觉你的全麻药物用量过大。

c****n

我同意楼上的观点，既然硬膜外复合全麻，那就发挥复合麻醉的优势，两种方法的药量都要减少，满足手术需要，没有术中知晓就可以了。当然，对于这种大出血的病人，有条件的话，要做深静脉穿刺，既能快速输液又能测量中心经脉压。要综合判断病人的血容量和麻醉深度。

浪**条

1、对采用联合的方法持保留意见；
2、既然采用了联合的方法，**是否应该减量；
3、补液是否合理，持怀疑；
4、肺功能情况怎样，呼吸肌功能怎样，意识是否确实清醒？

w****m

我个人认为当你看到HR达到135次时,就应考虑到"休克"这个概念.同时麻醉的选择上是有很大的失误.再者术中情况表述得不是很清楚.
我觉得这个贴子很有讨论的意义!

[ 本帖最后由 wgdzxm 于 2006-10-19 16:13 编辑 ]

c****5

我看麻醉选择没问题,关键是麻醉管理.看来麻醉诱导用药量大了点

施*

我认为术前没有扩容:BP113/73,大失血,HP135应是失代偿期,还有平面在T4有没有影响啊!