<ZT>微侵袭神经外科的发展与现状

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微侵袭神经外科的发展与现状

　　微侵袭神经外科(minima-invasive neurosurgery,MINS)首先由Hellwing 和Barer在1992年提出，主要包括：内窥镜神经外科(endoscopic neurosurgery)、立体定向神经外科(stereotatic neurosurgery)、血管内神经外科(endovascular neurosurgery)、放射神经外科(redioneurosurgery)和显微神经外科(microneurosurgery)等。近年来，微侵袭神经外科得到了飞速发展。现就这方面的研究进展作一介绍。
　　一、内窥镜神经外科
　　早在1910年就有人用膀胱镜电灼侧脑室脉络丛治疗脑积水，以后又进行了多次类似的手术，但器械本身性能的限制阻碍了神经内窥镜术的发展。70年代以后，随着光导纤维和光学技术的发展，研制出了管径细、可弯曲、可操纵的内窥镜，通过内窥镜可进行活检、切割、止血、冲洗、照相、摄影等操作，并与激光、超声、电凝和立体定向等技术相结合，降低了内窥镜手术并发症，扩大了治疗范围，内窥镜神经外科随之得到迅速发展，国内不少大的专科医院已开展神经内窥镜手术。目前临床应用的内窥镜的种类较多，有超细内窥镜、带侧方视野的窥镜、荧光内窥镜以及脑室镜、脑池镜(桥池内窥镜、桥脑小脑三角内窥镜、枕大池内窥镜)、鞍区内窥镜及脊髓镜等，可在镜下施行脑和脊髓内各种手术。最新的内窥镜已带有4个功能性通道，可以进行光照、立体定向、连续冲洗、吸除靶区的液体及病变组织。
　　内窥镜神经外科手术的主要适应证有：①颅内肿瘤取材作活检及囊性肿瘤抽吸术：用一种特制的脑肿瘤切除镜，可进行脑深部肿瘤切除术，尤其适用于囊性肿瘤、脑室内肿瘤和常规手术不易到达的背侧丘脑(丘脑)、内囊、脑干等重要结构区的肿瘤；也可对难以切除的实质性肿瘤通过内窥镜行局部化疗或间质内放疗。②颅内血肿清除，特别适用于清除多房性慢性硬膜下血肿和高血压脑出血。③脊髓病变：超细纤维内窥镜经腰穿置于蛛网膜下隙，用于分隔多腔的脊髓空洞症，将多腔空洞变为单腔空洞，然后常规放置空洞-蛛网膜下隙分流管。也可用于椎间盘切除。
　　二、立体定向神经外科
　　用立体定向技术治疗神经外科疾病称为立体定向神经外科。Seiefei和Wycis于1947年制作了第一台立体定向仪并应用于治疗脑疾病以来，迄今已有50余年的历史。我国在60年代初建立立体定向神经外科，传统的手术定位是根据脑室造影测量计算来确定的。80年代以后，立体定向技术迅速发展，尤其是CT、MRI、DSA指导下定向技术的应用，使治疗范围不断扩大。
　　其主要适应证有：①癫痫：立体定向杏仁体(核)、海马、丘脑腹中间核(腹外侧核)毁损术及皮质脊髓束破坏术等均有阻断癫痫放电扩散的作用，对癫痫有一定的疗效。②疼痛：破坏性止痛手术如丘脑腹后核毁损术等，但只限于恶性肿瘤晚期的止痛，对良性疼痛则多选用电**术止痛。③运动障碍性疾病，主要是锥体外系疾病：丘脑腹中间核毁损术对控制帕金森病的震颤和肌肉强直效果良好。此外，手足徐动症、肌痉挛症、扭转痉挛等也可作立体定向手术以缓解病情。④精神病：用立体定向手术作扣带回切断术治疗严重情感性精神病疗效良好；破坏丘脑至前额叶皮质的传导束，可治疗抑郁、恐怖和强迫性神经症；下丘脑后方破坏术治疗癫痫伴有攻击行为者。⑤其他：如用立体定向术摘除颅内异物，颅内肿瘤定向活检，脑动静脉畸形，供血动脉夹闭；立体定向脑脓肿穿刺抽脓和脑内血肿碎吸术等。
　　三、血管内神经外科
　　又称介入神经放射治疗、微导管血管内治疗，近10年来发展迅速。血管内治疗的种类有：①微粒栓塞术；②开孔球囊栓塞术；③可脱性球囊栓塞术；④血管扩张成形术；⑤微螺旋圈栓塞术；⑥电解铂金微螺旋圈栓塞术；⑦超选择性动脉内化疗或溶栓术等。血管内栓塞材料进展很快，临床常用的有：①固体栓塞剂：如真丝微粒、冻干硬脑膜、明胶海绵、自体凝血块、各种球囊、游离或可脱性弹簧圈等。②液体栓塞剂：如氰基丙烯异丁酯(IBCA)、氰基丙烯酸正丁酯(**A)、聚乙烯和聚乙烯醇(EVAL)、无水酒精等。
　　临床应用及适应证：①颅内动脉瘤：开始阶段用球囊闭塞动脉瘤，目前多采用铂、钨丝微弹簧圈和电解铂金微弹簧圈来治疗颅内动脉瘤。②脑动静脉畸形：主要治疗脑重要功能区和深部不能手术的AVM，多采用IBCA或**A行血管内治疗，也可用真丝微粒或真丝线段行血管内治疗。③脑血管痉挛：治疗方法是血管成形术和超选择插管**动脉内灌注。④硬脑膜动静脉瘘：治疗方法是直接封闭瘘口或闭塞瘘进入引流静脉处。⑤外伤性颈动脉海绵窦瘘：首选可脱性球囊治疗，既能堵塞瘘口，又多能保持颈内动脉通畅，最近用国产钨丝微螺旋圈栓塞获成功。⑥溶栓治疗：超选择插管注入纤溶药物治疗急性缺血性脑卒中获得良好效果。⑦颅内肿瘤术前栓塞：对血供丰富的脑膜瘤、颅底肿瘤手术前作颈外动脉分支栓塞可减少术中出血。⑧恶性脑胶质瘤：超选择颅内动脉内化疗。⑨脊髓血管畸形：供血动脉行血管内栓塞术。
　　四、放射神经外科
　　放射神经外科又称立体定向放射神经外科、定向放射外科，由瑞典Lersell于1951年创立并使用。1967年Lersell与其他专家合作，研制成第一代伽玛刀(γ-刀)。1972年产生了第二代γ-刀，80年代有由201个源组成的第三代γ-刀诞生，随后γ-刀在世界范围内迅速发展与应用。1983年Betti等首先提出X-刀并用于临床，它由直线加速器、准直仪、立体定向仪与治疗床所组成。1954年Lawrence放射实验室将加速带电粒子作为能源用于定向放射外科，称粒子刀。粒子刀由于价格昂贵且无法旋转，世界上只有极少数研究所试用。临床上较为普及的是γ刀与X-刀。
　　放射神经外科是运用立体定向的原理，将聚焦的高能射线准确无误地照射在颅内的靶点上，使此靶点的正常或病理组织在短时间内被损毁，从而达到外科治疗的目的。放射神经外科不开颅、无出血、损伤小、痛苦少，其临床适应证有：①颅内小于3cm的病灶：位于重要神经功能区或位置较深无法手术、手术后残留或复发的病灶。②脑动静脉畸形：对直径1cm左右的AVM可以治愈，但随着直径的增大，治疗有效率降低。③听神经瘤：对位于内耳门处小于1cm的肿瘤效果最好，对术后残留的肿瘤可防止其再生或复发。④脑膜瘤：尤其是蝶鞍旁、蝶骨嵴、桥脑小脑三角及斜坡等颅底脑膜瘤。⑤垂体腺瘤：治疗后，肿瘤中心坏死且激素分泌明显减少，但对视神经已受压以及肿瘤与视交叉的距离小于0.5cm者应慎重。⑥脑转移瘤：可使肿瘤缩小并逐渐消失。目前均倾向于定向放射外科辅以全脑放疗治疗脑内多发性转移瘤。⑦脑胶质瘤：对低度恶性(Ⅰ～Ⅱ级)胶质瘤疗效较好，适用于体积较小、形状规则且位置较深的低度恶性胶质瘤。⑧其他肿瘤：如颅咽管瘤、血管网织细胞瘤、松果体区肿瘤、室管膜瘤等。⑨功能性神经外科疾病：如顽固性疼痛、癫痫、运动性疾病等。
　　五、显微神经外科
　　从狭义上讲，显微神经外科不属于微侵袭神经外科范畴，但广义上则将显微神经外科、颅底外科也包括在内。显微神经外科技术，国外于60年代初开始应用于临床，国内于70年代中期开始应用，目前手术效果已有明显提高，病残率和手术死亡率已大为降低，原定的手术禁区纷纷被突破。绝大多数的神经外科手术都可运用显微外科技术，以增加手术的精确度，减少对脑组织的损伤。
　　显微神经外科主要适应证有：①颅内动脉瘤、缺血性脑血管病、脑动静脉畸形适宜于手术治疗者。②蝶鞍区肿瘤如垂体腺瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤、脑膜瘤、上皮样囊肿及颅内脊索瘤等。③颅后窝肿瘤，如听神经瘤、桥脑小脑三角上皮样囊肿、第四脑室室管膜瘤、血管母细胞瘤等。④侧脑室及第三脑室肿瘤。⑤各部位的脑膜瘤及其他肿瘤。
　　以上各种微侵袭神经外科的治疗方法可单独进行，也可互相结合，使治疗方法更加完备。如内窥镜治疗与显微手术技术的结合，立体定向与外科手术的结合，神经影像学和外科手术相结合，形成影像导向的神经外科“***系统”；血管内治疗与外科手术相结合，使手术更加安全；立体定向与内窥镜结合使内窥镜的导向更为准确；γ-刀、X-刀与外科手术相结合使病人的预后更好。1994年法国Bauer教授指出。大体神经外科发展到显微神经外科作为一个时代业已结束，现在是从显微外科迈向微侵袭神经外科了。

z****y

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a****2

太好了，谢谢楼主。。。。。