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解剖论文
椎枕肌劳损的应用解剖及针刀治疗的商榷
尹保国，沈宏友，郭家松，钟渭，欧洋
(第一军医大学分校解剖学教研室，广州 510315)
摘要：目的 为针刀治疗椎枕肌劳损提供形态学资料。方法 在10具成人尸体头颈部材料上，对椎枕肌、椎动脉、第1、2颈神经后支和寰枕筋膜等进行了解剖和观测。结果 ①椎枕肌包括4对小肌，肌块虽小，发育良好，起止于枕骨下项线、寰椎后弓、寰椎横突和枢椎棘突。②枕动脉全程可分4段，其中第2、3段紧邻椎骨，骨质增生可影响椎动脉血流。③4对椎枕肌均由枕下神经的分支支配。④寰枕筋膜可分寰枕前、后膜，其上下高度均约1.0cm。结论 长期低头作业和伏案工作，可导致中老年人椎枕肌劳损，针刀治疗应在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等处进行。
关键词：针刀医学;椎枕肌劳损;应用解剖
颈椎病是中老年人的常见病、多发病，是颈部众多疾病的统称。颈椎病种类繁多，病因复杂，病变组织涉及面广，诸如肌肉的劳损，肌腱、筋膜、韧带、关节囊的扭挫伤和钙化，小关节的错位，骨质增生或椎间盘突出所造成的脊髓、脊神经、椎动脉受压等。临床上表现为头痛、头昏、头颈部活动受限、枕项部酸麻胀痛等。椎枕肌劳损所引起的颈椎病是为其中之一，虽少有人提及，但临床并不鲜见，且有人将其误诊为寰枕筋膜挛缩型颈椎病。为了配合针刀治疗椎枕肌劳损，我们进行了应用解剖学研究，给针刀医学提供形态学资料
1 材料和方法
取经福尔马林防腐固定的成人尸体头颈部材料10具(20例)，由浅至深按层次解剖，依次切断斜方肌、头夹肌、头半棘肌和头最长肌在枕部的附着点并翻向外下，清理和修洁4对椎枕肌。观察椎枕肌的形态和起止、椎动脉在枕下三角的行程、第1和第2颈神经后支与椎枕肌的关系。然后，正中矢状位锯开头颈部，清理观测寰枕前膜和寰枕后膜。
2 结果
2.1 椎枕肌的解剖 椎枕肌包括头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌4对。肌块虽小，却发育良好。位置深在，均起止于枕骨的下项线与寰椎后弓、横突和枢椎棘突。
头后小直肌 呈长条形，起自寰椎后结节，止于下项线的内侧部。单侧或双侧收缩均使头后仰。
头后大直肌 呈三角形，起自枢椎棘突，止于下项线的外侧部。单侧收缩时头向同侧旋转，双侧同时收缩头向后仰。
头上斜肌 呈梭形，起自寰椎横突，止于下项线外侧部的上方。单侧收缩时头向对侧旋转，双侧收缩头向后仰。
头下斜肌 呈圆柱形，起自枢椎棘突，止于寰椎横突。单侧收缩头向同侧旋转，并向同侧屈。
2.2 椎动脉的解剖 椎动脉自锁骨下动脉第一段发出后上升，一般经上位6个颈椎横突孔，再经寰椎侧块后方的椎动脉沟转向上入颅腔。根据椎动脉的行程和位置可分为4段：第一段即自锁骨下动脉发出后至第6颈椎横突孔以前的部分。第二段为椎动脉穿经颈椎横突孔的部分。此段椎动脉在老年人可出现迂曲，因为其内侧与颈椎体相邻，若有颈椎体骨质增生，可使椎动脉管径变窄而影响脑的血供。第三段位于枕下三角内，从寰椎横突孔穿出至进入椎管内之前的部分。此段椎动脉穿出寰椎横突孔后，经寰椎后弓上面的椎动脉沟呈水平方向转向后内侧，再经寰枕后膜进入椎管。第四段是进入枕骨大孔与对侧椎动脉合成基底动脉的部分。
2.3 第1、2颈神经后支的解剖 项部的肌主要由
脊神经后支支配。椎枕肌由第1颈神经后支即枕下神经的分支支配。枕下神经穿过寰椎后弓与椎动脉之间进入枕下三角，分支支配头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌。
第2颈神经后支较粗大，于寰椎后弓与枢椎椎板之间，头下斜肌的下侧穿出。分别发细支与第1和第3颈神经后支交通外，分为较小的外侧支和较大的内侧支。外侧支支配头最长肌、夹肌、头半棘肌。内侧支即枕大神经。枕大神经斜向后上，先后穿过头半棘肌和斜方肌腱膜，伴行椎动、静脉及其分支，布于上项线以上至颅顶部的皮肤。
2.4 寰枕筋膜的解剖 寰枕筋膜是指连结寰椎前后弓与枕骨大孔前后缘之间的结缔组织膜，包括寰枕前膜和寰枕后膜。寰枕前膜起自寰椎前弓上缘，向上附于枕骨大孔前缘，较宽阔，因有前纵韧带的移行而稍显增厚;寰枕后膜起自寰椎后弓上缘，向上附于枕骨大孔后缘。寰枕后膜与寰椎后弓的椎动脉沟围成一管，有椎动脉和枕下神经通过。寰枕前后膜的上下高度仅约1.0cm。
3 讨 论
椎枕肌包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌。四组肌肉虽然短小，却发育良好。由于它们的位置深在，浅层解剖很难观察其全貌，大体解剖教学往往忽视此类细小的肌肉。四组小肌在防止头部过度前屈以及在头部旋转运动中发军了重要作用。在长期低头或伏案工作的人群中，尤其是中老年人，由于椎枕肌长时间处于紧张状态，容易造成积累性损伤，即通常所说的劳损。因椎枕肌长期受累，可能导致慢性无菌性炎症，进而引起肌肉痉挛、硬化和粘连，产生所谓的“动态平衡失调”。椎枕肌劳损时，患者常表现为枕项部有酸麻胀痛等不适及活动受限，特别是头部旋转运动受限明显。当头颈部用力前屈时，枕下疼痛加剧。检查时，压痛点位置深在，常在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等处有明显压痛。
根据针刀医学对慢性软组织损伤病因病理学的新认识[1]，和针刀治疗慢性软组织损伤的基本原理[2]，我们认为对椎枕肌劳损的治疗，应在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等压痛点范围进行无损害性操作，以恢复其动态平衡。
临床上，常有人将椎枕肌劳损所引起的颈椎痛诊断为寰枕筋膜挛缩型颈椎病[3]，我们认为这是难以理解的，很可能是一种误诊。因为“挛缩”是一个病理学术语，大致包括两方面的情况，一种是肌肉的痉挛性收缩，简称“挛缩”，常见于痉挛性脑瘫和中枢神经损伤所致的上运动神经元瘫痪。另一种是当肌腱、关节囊、韧带和筋膜等纤维性结缔组织长期处于松弛状态下，由于其本身所含的弹性纤维和胶原纤维的弹性回位，导致其长期短缩，不能正常伸展，称之为“挛缩”。寰枕筋膜是连结寰椎前后弓和枕骨大孔前后缘之间的一片结缔组织薄膜，根据连结的部位可分为寰枕前膜和寰枕后膜，其上下长度约为1.0cm，一般人生活在常态下很难发生挛缩。假设寰枕筋膜真的发生了挛缩，那么患者的头与颈之间就很难产生运动。特别是提到长期伏案工作的人容易产生寰枕后膜挛缩型颈椎病，我们认为这更是不妥。长期伏案工作只能使寰枕后膜被动地拉长，不可能产生挛缩。所以，对寰枕筋膜挛缩型颈椎病的诊断或
说法值得商讨。
1999年5月在北京召开的首届国际针刀医学学术交流大会上，有的学者提出了寰枕筋膜挛缩型颈椎病的诊断，并介绍了针刀治疗的方法，而且特别强调针刀松解一定要“到位”。作者在这里敬告针刀医学的从业者，寰枕后膜仅为一薄膜，且位置深在，其深面就是延髓，如果一味强调针刀松解“到位”，倘若力度掌握不好，很容易损伤延髓，导致病人死亡，酿成重大医疗事故。故十分可疑针刀在此区域所发生的确切作用。
这里必须指出的是，作者仅从形态学的角度，阐述寰枕筋膜的解剖生理特点，从组织结构和运动状态的角度，提出寰枕筋膜难以发生挛缩的看法，至于在临床上究竟有无寰枕筋膜挛缩的存在，不敢妄下结论。作者认为，对于长期低头作业和长期伏案工作的中老年人，根据临床所产生的头颈活动受限及枕项部酸麻胀痛不适等症状，结合体检发现的压痛点深在，且主要表现在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突的特点，诊断为椎枕肌劳损较为贴切。
参考文献：
[1] 朱汉章.针刀医学在慢性软组织损伤疾病病因病理学方面的新理论.中国针灸[J].1995，15(1)：47-50.
[2] 朱汉章，柳百智.针刀临床诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，1999，1-12.
[3] 潘中其.推拿治疗环枕筋膜挛缩综合征52例体会[J].**与导引，1998，5：8-9.

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解剖论文
针刀治疗臀上皮神经损伤症的应用解剖
福建中医学院(福州 350003) 陈跃 吴炳煌 吴明霞 李俐 张家栋
摘要 在30例成尸腰臀部标本上解剖观测了髂嵴上下的臀上皮神经与伴行血管,以及髂嵴区腰臀部筋膜等有关结构,研究探讨了产生臀上皮神经卡压损伤症的解剖学机制;提供了较为合理的针刀治疗臀上皮神经损伤症的手术进路,指出术中应注意避免损伤的结构。
主题词 神经压迫综合征/治疗 臀 上皮 小刀针/治疗应用
臀上皮神经损伤症是指因腰臀部肌筋膜急性扭伤,导致该组神经过髂嵴处的骨纤维管被撕裂,管腔变形,或骨纤维管隙内脂肪疝等卡压管内神经、血管而引发的急性腰腿痛症[1]。以针刀手术松解变形缩窄的骨纤维管或管隙脂肪疝等卡压的神经、血管具较强的针对性。为了提高针刀手术的精度和疗效,避免手术损伤,我们对成尸腰臀部标本髂嵴上下的臀上皮神经及肌筋膜等有关结构进行了解剖观测。研究探讨了产生髂嵴部骨纤维管缩窄或骨纤维管隙脂肪疝等造成的急性臀上皮神经卡压损伤症的解剖学机制,据此提出针刀治疗本损伤症的手术入路,即相应的入刀点定位及其进刀方向选择,应注意避免损伤的结构等,供临床治疗参考。
1 材料和方法
以成人腰臀部标本30侧。用解剖刀、镊、游标卡尺,角度测量仪,手术放大镜等。于相应部位解剖观测以下内容:①臀上皮神经行程及其分支分布;②臀上皮神经髂嵴骨纤维管结构;③有关髂嵴骨纤维管的体表定位等。
2 观测结果
2.1 臀上皮神经行程及其分支分布观测
来自于腰神经后外侧支的臀上皮神经从不同高度穿出浅层胸腰筋膜时,以源自第2、3、4腰神经后外支的臀上皮神经较恒定地穿越位于髂嵴缘的骨纤维管。于髂嵴缘处测得臀上皮神经横径约19.2±0.59(1.21~2.95)mm,[x-±s(min~max)mm下同]。本组标本的臀上皮神经主要来源于胸口12~腰3神位的后外支,少数者来源于胸11及腰4神经的后外支。在臀区浅筋膜内臀上皮神经以3支者居多,有16例,占53.3%,其次为2支和4支者,各占20.0%;各分支间常见到交通支相互吻合,分布至臀部上外侧部皮下,其中较长的臀上皮神经中支约198.62±69.96(90.3~295.8)mm,最长者可达大腿后外部皮下。此外,在29侧标本上(占97%)有腰血管分支伴随臀上皮神经共同穿过髂嵴骨纤维管。
2.2 臀上皮神经髂嵴骨纤维管的结构观测
髂嵴骨纤维管位于髂嵴高点的稍内侧,近竖脊肌外缘在髂嵴上的附着处。主要由浅层胸腰筋膜横行纤维及竖脊肌在髂嵴上缘起始腱纤维与髂上缘围成,由前内上向后外下走向的骨纤维管隙,其内口与胸腰筋膜下间隙的软组织沟通,外口通向臀区皮下组织。剖开此管即显露通过此管的臀上皮神经及其伴行血管,并见管隙内面非常光滑,类似腱鞘。测得骨纤维管横径约4.79±1.09(3.20~6.50)mm;纵径约1.56±0.29(1.0~1.9)mm;长度约9.95±3.72(4.9~14.4)mm。还测得构成此管后壁的浅层胸腰筋厚度约0.83±0.33(0.5~1.2)mm。
2.3 有关髂嵴骨纤维管的表面解剖观测
髂嵴骨纤维管属髂嵴缘的骨纤维性结构,所在较固定,与表面标志间存在规律的联系。在此测得骨纤维管中点至后中线距离约68.57±4.65(59.0~76.1)mm、距髂嵴高点连线下约11.35±5.30(5.5~19.6)mm;并测得骨纤维管长轴与后中线间夹角约43°±6°(35°~56°)。(见图1)。在本组标本上观察到约90%的骨纤维管位于竖脊肌外缘与髂嵴上缘交点上(称“交嵴点”)。

3 讨 论
3.1 由解剖观测可知,髂嵴上缘的骨纤维管为臀上皮神经进入臀部皮下的主要通道,骨纤维管的横径较臀上皮神经横径大很多,且管腔内面很光滑,显然在正常情况下髂嵴骨纤维管对腰臀部运动中的臀上皮神经具有保护和制约的作用[2]。但该骨纤维管壁均由骨和腱纤维组织构成,缺乏弹性,再者其内口通向胸腰筋膜下间隙,因此在腰臀部不当的运动状态下,如:剧烈的弯腰、转体运动或局部受碰撞等,易导致胸腰筋膜、竖脊肌腱等在髂嵴上的附着点拉伤、甚至撕裂,累及髂嵴骨纤维管壁纤维者,则使此管变形、缩窄,或瞬间的局部高压致胸腰筋膜下间隙内脂肪经骨纤维管内口疝入该管隙,均可造成对管内的臀上皮神经及其伴行血管的卡压而发作腰臀部剧痛症;髂嵴骨纤维管内脂肪疝出的嵌顿性结节以及管隙缩窄后形成的局部皮下静脉瘀血肿胀则是临床上臀上皮神经损伤者常被触及的皮下筋结或“条索状物”等改变的形态学依据[3][4]。
3.2 临床应用要点
3.2.1 针刀手术入路探讨 依据解剖观测结果,选择以下进刀点和进刀方向较合理。①体表标定髂嵴骨纤维管的位置,由表面解剖观测可知骨纤维管的方位应在竖脊肌外缘与髂嵴交点上,或在距后中线外约70mm的髂嵴高点连线下10mm,处的髂嵴上缘处定位;②使刀口线沿骨纤维管长轴走向,即与后中线夹角成40°~45°左右垂直进刀直达髂嵴上缘骨面,获确切针感后,使刀口顺骨纤维管长轴方向纵切2~3次,以切断该管后壁的横行筋膜纤维;而后不变刀口线方向,使之与骨纤维管垂直方向横行刮削数次,以扩大变形狭窄的骨纤维管,有效松解受卡压的神经、血管。
3.2.2 应注意避免损伤的结构 由于本术式进刀和操作部位正在臂上皮神经主支入臂点上,因此要求进刀操作时把握刀口线的方向与神经血管走向一致,即勿使刀口线垂直于神经、血管,以免切伤神经或切伤血管而造成血肿等。
病例介绍
郭某某,女,50岁,市税务局干部。体质素好,较胖。以急发左侧腰臀部痛3d为主诉,于1998年6月5日由家人搀扶就诊。自诉3d前在家中弯腰拖地板时,不慎左臀上部撞及桌角,随即渐感左腰臀部疼痛并渐加剧,活动受限,不能屈腿及翻身等。局部敷药及内服“止痛药”无效。检体:患者呈左侧弯腰姿势,直腿抬高试验(-)。局部:左侧腰臀部肌紧张、痉挛,脊柱左凸侧弯,左侧髂嵴与竖脊肌外缘交点处触及一痛性结节,约5mm×8mm,压痛明显,并传至同侧臀部及大腿后部。诊为“急性左臀上皮神经损伤症”。采用左侧髂嵴骨纤维管部针刀剥离松解术1次。术毕患者即感疼痛减轻,术后第3d疼痛消失,活动趋正常。随访近6周,未再发作疼痛。
参考文献
1 陈跃,吴炳煌.腰神经后支的解剖与腰神经后支卡压综合征.解剖学杂志,1998,21(增刊):58
2 陶甫,秦学敏,郭世俊,等.从腰部脊神经后支的解剖探讨腰腿痛机制.中华骨科杂志,1982,2(6):328
3 黄枉,刘建民.臀上皮神经的解剖与损伤.解剖学杂志,1994,17(2):102
4 苗华,严麟书,黄恭康.腰神经后支的解剖及其临床意义.解剖学报,1984,15(1):19



本文摘自《福建中医学院学报》1999年11

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解剖论文
针刀治疗腓浅神经皮支卡压综合征的应用解剖
谢永财,陈跃,林海鸣
(福建中医学院现代医学部,福建福州350003)
摘要:采用骨标本观测和尸体解剖相结合的方法,为针刀治疗腓浅神经皮支卡压综合征提供形态学依据。结果:50侧腓骨标本中,52%腓骨下端骨前嵴锐利;腓浅神经30%越腓骨下端骨前嵴后浅出深筋膜;腓浅神经皮支浅出深筋膜处位于外踝上方约92.0±10.5mm。提示腓骨下端骨前嵴与深筋膜或伸肌支持带是对腓浅神经皮支卡压的解剖学基础。针刀在腓浅神经皮支浅出处松解深筋膜,可有效解除其卡压症。
关键词:腓浅神经皮支;腓骨;解剖;小针刀
腓浅神经皮支遭受卡压所引起的踝前和足背区疼痛、麻木等不适症称腓浅神经皮支卡压综合征[1]。采用针刀手术松解被卡压的神经具较强的针对性。为提高针刀手术疗效,避免手术损伤,我们对50侧腓骨和30侧小腿标本进行了解剖学观测,探讨引起腓浅神经皮支卡压的解剖学机制,并据此设计了较合理的针刀治疗此症的手术入路,供临床治疗参考。
1 材料和方法
随机采用50侧腓骨标本(左25,右25)及30侧(左、右各15侧)常规固定的**腿标本,用解剖刀、镊、游标卡尺、角度测量仪、手术放大镜等,于相应部位解剖观测以下内容:①腓骨下端骨前嵴形态特点;②腓浅神经行径及其分支分布;③腓浅神经皮支浅出深筋膜处有关解剖结构等。
2 观测结果
2.1 腓骨下端骨前嵴的形态特点 50侧腓骨标本中,腓骨下端前缘均有不同程度突起的骨嵴,其中26例骨前嵴较锐利,占总数的52%。测得腓骨下端骨前嵴:右侧长77.8±30.5mm,左侧长68.5±25.3mm。
2.2 腓浅神经行径及其分支分布观测 腓浅神经于腓骨颈处自腓总神经发出后,穿行于腓骨长、短肌之间,并发出分支支配腓骨长肌、腓骨短肌,其末支继而下行于腓骨长肌和趾长伸肌之间,于小腿前外侧下部穿过深筋膜浅出。浅出处的皮神经横径约2.4±0.3mm。然后在踝关节前上方分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经,测得分叉点距浅出点的距离约39.0±12.5mm。足背内侧皮神经向内下行于踝关节前方至足背,分支分布于踝前区、足背及第1、2、3趾背皮肤(第1、2二趾相对缘除外)。足背中间皮神经向下行于踝关节前外侧至足背外侧,发出趾背支分布于第3、4、5趾背皮肤。
2.3 腓浅神经皮支浅出深筋膜处有关结构的解剖观测 腓浅神经皮支在小腿前外侧下部浅出深筋膜的位置相对较固定,测得腓浅神经皮支浅出处至外踝尖的距离约92.0±10.5mm。在本组标本中,有20%(6侧)在腓骨中、下13交界处穿小腿深筋膜浅出;66.7%(20侧)在腓骨上34和下14交界处穿深筋膜浅出;13.3%(4侧)在腓骨上45和下15交界处稍内侧穿由深筋膜增厚而成的伸肌上支持带浅出。同时观察到有30%(9侧)腓浅神经皮支穿越腓骨下端骨前嵴后浅出深筋膜,并穿行于由腓骨下端骨前嵴和深筋膜横行纤维所形成的骨纤维管中。骨纤维管由后外上向前内下,测得骨纤维管横径约4.2±0.8mm,长度约6.1±1.7mm,骨纤维管长轴与腓骨纵轴线间夹角约13±2°,见图1。


3 结 论
3.1 腓浅神经皮支卡压的解剖学机制 由解剖观测可知,腓浅神经在浅出深筋膜前穿行于腓骨长、短肌间及腓骨长肌和趾长伸肌之间,环境较宽松,不易发生卡压。而其皮支穿深筋膜浅出处为易发生卡压的部位。首先,在腓骨标本上观察到腓骨下端有不同程度的骨前嵴,且52%骨前嵴较锐利。其次,在腓浅神经的解剖观察中发现,腓浅神经皮支有30%越腓骨下端骨前嵴后浅出深筋膜, 并穿行于由腓骨下端骨前嵴和深筋膜横行纤维所形成的骨纤维管中。因此,当不恰当的运动可导致小腿下部深筋膜长期受累,引起慢性炎症、粘连硬化,使骨纤维管变形、缩窄,易造成腓浅神经皮支卡压于腓骨下端骨前嵴上;或腓骨长肌从腓浅神经皮支浅出点处疝出亦可引起腓浅神经受卡压[2,3]。故切断或分离松解卡压于腓浅神经皮支之上的深筋膜纤维束是解除腓浅神经皮支卡压征最有效的方法。
3.2 针刀手术入路探讨 依据解剖观测结果,腓浅神经皮支浅出深筋膜处为易发生卡压的部位,可准确选择以下进刀点和进刀方向。首先在体表上标定腓浅神经皮支浅出点的位置,即外踝尖上方约90mm处,并结合临床压痛点定位。在压痛点的稍外侧进刀,使刀口线与神经走向一致,即与腓骨纵轴线成10~15°夹角,然后顺骨纤维管长轴方向纵切2~3次,以切断卡压于神经之上的横行筋膜纤维,有效松解受卡压的神经。手术中应注意勿横向切割,以免损伤血管、神经。
参考文献:
[1] 朱家恺,卢传新,王书成,等.周围神经外科学[M].海南:三环出版社,1991.181—185.
[2] 姜成瑛,刘丰春.腓浅神经卡压综合征[J].中华骨科杂志,1998,18(3):143—145.
[3] 王文栋.肌疝致腓浅神经卡压一例报告[J].中华骨科杂志,1998,18(8);499.


本文摘自福建中医学院学报2001年4月第11卷第2期

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解剖论文
献上关于针刀治疗解剖知识的论文若干篇，以飨各位同道。

腰骶部骨筋膜室综合征针刀疗法应用解剖
陈跃1 吴炳煌2 张家栋1 李俐3 吴明霞3
1.福建中医学院解剖学教研室，福建 福州350003；
2.福建中医学院针灸教研室，福建 福州；
3.福建中医学院附属第二人民医院，福建 福州
我们对成年尸体腰骶部标本的胸腰筋膜、竖脊肌等有关结构进行了解剖观测，探讨产生腰骶部骨筋膜室高压症以及腰骶部筋膜脂肪疝等损伤症的解剖学机制，据此讨论了针刀治疗此综合征的手术入路，即相应的入刀点定位及其操作方向选择，应注意避免损伤的结构，供临床参考"
1 材料和方法
成年尸体15具，其中男性13具，女性2具，左右共30侧。以卡尺、手术放大镜等，自第1腰椎平面至臀部解剖观测以下内容：腰骶部骨筋膜室的构成；腰骶部竖脊肌以及腰骶神经后外支筋膜下段；腰骶部神经后外支及其伴行血管的出筋膜点的体表定位。
2 结果
2.1 腰骶部骨筋膜室的构成  该骨筋膜室位于腰椎棘突和骶中嵴两侧，由浅层和中层胸腰筋膜、腰椎骨、骶骨等围成。在髂嵴高点连线水平分别测得浅层胸腰筋膜厚度为0.83±0.23（0.5~1.2）mm；中层胸腰筋膜厚度为0.32±0.12（0.1~0.5）mm。
2.2 竖脊肌腰骶段和腰神经后外支筋膜下段  测量了L1平面和髂嵴平面竖脊肌的宽度、厚度，结果见表1。浅层胸腰筋膜与竖脊肌之间夹有疏松结缔组织和脂肪，特称胸腰筋膜下间隙。腰神经后外支和伴行血管在此间隙内行向后外下方（与后中线间夹角约33°），至竖脊肌外缘附近穿出筋膜达于皮下。腰神经后外支筋膜下段长度，自T11至L4逐渐减少，T11长度为36.68±3.32mm，T12为37.35?±2.12mm，L1为18.33±4.45mm，L2为17.22±3.46mm，L3为13.23±2.55mm，L4为6.99±3.32mm。

2.3 腰神经后外支和骶神经后支出筋膜点及其表面解剖穿行于胸腰筋膜下间隙内的腰神经后外支及其伴行血管陆续从不同水平近竖脊肌外缘的梢内穿出浅层胸腰筋膜至腰臀部皮下。手术放大镜下观察到神经、血管穿出筋膜处，致密的筋膜纤维围绕神经、血管形成椭圆状小孔或裂隙状小孔，孔径大小与神经、血管直径相近。测得腰神经后外支出筋膜点距后中线61.78±2.26（48.2~68.6）mm，自上而下出筋膜点与后中线距离渐增大;测得出筋膜点距竖脊肌外缘8.40±1.75（2.08~2.13）mm，自上而下出筋膜点与竖脊肌外缘渐靠近。
还测得各后外支出筋膜点至竖脊肌外缘与髂嵴交点处距离如下：T11者61.52±3.32（52.3~74.9）mm;T12、L1者41.03±3.52（26.1~53.9）mm;L2、L3者13.25±3.46（0.0~20.4）mm;L者则在交点内下18.65±2.76（10.2~27.3）mm。
骶神经后支出骶后孔后，穿过竖脊肌在骶骨背面的起始肌腱，在骶角与髂后上棘连线附近穿出骶部深筋膜，向外分布骶部及臀中部皮肤。测得同侧骶角距S1后支出筋膜点75~77mm;距S2者52~53mm;距S3者32mm;距S4者16mm。同侧骶神经出筋膜点连线与通过骶角的垂线间夹角15°~20°。有关测量值见表2。

3 讨论
3.1 产生腰骶部骨筋膜室综合征的解剖学机制 腰骶部的竖脊肌被完整地包裹于由浅、中层胸腰筋膜等结构形成的骨筋膜室内，该室四壁结构坚韧!缺乏弹性。当腰肌在外伤、劳损等病理状态下，竖脊肌痉挛、肿胀，易致室内压增高，压迫损伤室内神经、血管致痛;高压还可使筋膜下间隙内的脂肪等软组织经腰神经、血管出筋膜孔处或筋膜纤维薄弱处疝出，卡压筋膜孔处的神经!血管而加剧腰骶部疼痛[1，2]。
3.2 临床应用要点
3.2.1 针刀手术入路探讨 取腰、骶神经后外支出筋膜点处进刀。参考上述表面解剖数据，以3~5把针刀在所测的腰神经后外支及骶神经后支出筋膜点处分别刺入腰骶部骨筋膜室内减压，使刀口线与肌纤维走向垂直横切数刀;而后保持原刀口线，使针刀顺肌纤维走向上下松扩浅层胸腰筋膜，以扩大筋膜孔，减低室内压，并有效解除筋膜脂肪疝对腰、骶神经后外支以及血管的压迫。
3.2.2 应注意避免损伤的结构 由于本术式进刀和操作部位正在腰、骶神经后外支的出筋膜点，因此要求进刀操作时把握刀口线的方向与神经、血管走向一致，即勿使刀口线垂直于神经、血管，以免切伤腰骶神经后外支。
参考文献
[1]李兆顺.骶髂筋膜脂肪疝所致腰腿痛.中华骨科杂志，1987，7（4）：315-317.
[2]杜心如，张一模，刘建丰，等.腰骶部骨筋膜室的外科解剖.中国临床解剖学杂志，1994，12（2）：132-133.
本文摘自《中国骨伤》2001年3月第14卷第3期

c****0

针刀治疗这些疾病效果确实不错，能在基础研究上下功夫把理论搞的更扎实是必须要做的，希望多发这种贴，谢谢了

一**生

顶！ 谢谢分享！

y****8

正在学习针刀呢，很及时哦，谢谢分享