【讨论】前列腺术后尿失禁

l*q

李某、男、65岁。
主诉：进行性排尿困难4年
现病史：该患于4年前出现尿频、夜尿增多。并逐渐出现排尿等待，尿流细，排尿费力，尿不尽等。以上症状呈进行性加重。曾多次因急性尿潴留行留置导尿治疗及口服药物治疗。病情反复，为求手术治疗住院。
既往史：两年前患脑出血现恢复良好，无后遗症。
查体：生命体征平稳，心肺无异常。直肠指诊前列腺增大Ⅱ度，质地韧，表面光滑，无触痛，中间沟消失。
辅助检查：B超是前列腺增大中叶突入膀胱。psa正常。心电图检查正常。
诊断：前列腺增生症
治疗：经膀胱前列腺切除术
手术指征：反复发生急性尿潴留，药物治疗无效。
术后患者恢复顺利，十天出院。出院时即有尿失禁，嘱其进行膀胱训练及盆底肌肉锻炼。现在术后四个月，患者尿失禁无好转，每站立位时即有尿液不自主流出，诊断为前列腺术后中度尿失禁。
讨论问题：前列腺术后尿失禁的原因，预防及治疗。请大家就这几方面发表自己的看法。请将回帖内容加密200，一周后我会解密，精彩回帖有奖。

中***局

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(一)原因:：1.尿道固有括约肌的损伤
                  2. 不稳定膀胱
                 3. 膀胱出口梗阻
                 4.神经原性膀胱
(二)预防:分离前列腺时切勿暴力撕脱尿道,前列腺尖部尿道切勿游离并切除过长
(三)治疗:目前常用的手术治疗方法有球部尿道粘膜下注射和人工尿道括约肌。
               1.球部尿道粘膜下注射：该手术为腔内术式，在膀胱镜的监视下经会阴将特殊的液体注射球部尿道粘膜下，使该处粘膜隆起并闭合尿道腔，达到增加尿道闭合的作用，适用于压力性尿失禁患者，对完全性尿失禁的疗效欠佳
               2.人工尿道括约肌术：人工尿道括约肌出现在70年代，由三件主要硅橡胶部件组成，即储水囊、夹闭袖带和水泵。储水囊所含液体用于充盈包绕尿道的压力袖带，并通过水泵可对压力袖带内的液体进行控制。主要是针对尿道括约肌功能严重受损或完全丧失的真性完全性尿失禁
              3.对于存在逼尿肌不稳定的患者，可选择抗胆碱药物或平滑肌抑制剂（如普鲁苯辛、654-2、泌尿灵）。




[ 本帖最后由 lxq 于 2006-10-5 10:06 编辑 ]

小**刀

前列腺电切术后引起的尿失禁：尿道括约肌的损伤不可排除。功能锻炼加药物治疗。

l*q

大家对于这样的问题不感兴趣吗？这可是临床常见的，大家经常需要处理的问题。

h****w

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经膀胱前列腺切除术即耻骨上前列腺切除术，术后尿失禁分析：

1.多为尿道括约肌损伤所致：为真性尿失禁，本例病人术后10天出现至4月经膀胱训练及盆底肌肉锻炼仍无好转，站立位时即有尿液不自主流出，应为此原因所致；与手术操作和熟练程度有关，治疗困难，目前采用植入人工括约肌的方法有较好效果，

2.术后留置导尿管时间过久，引起外括约肌功能性收缩麻痹：应及时拔除导尿管，进行会**肌肉锻炼，多能在短期内恢复控制排尿。

3.尿路感染因素：术前常规尿培养，合并感染者应用有效抗生素控制，如有糖尿病等应进行治疗，病情稳定后再考虑手术；术中严格无菌操作，注意不要损伤膀胱颈部，以免术后发生膀胱颈痉挛狭窄导致排尿不畅，术中见有较大的膀胱憩室或输尿管间嵴应一并切除；术后继续抗生素治疗，如不能控制，应行尿道造影或膀胱尿道镜检查，以明确原因。

4.前列腺窝腺体残留、粘连等阻碍外括约肌收缩：术中应尽量完整切除前列腺，如有困难时，可经**直肠内伸入食指协助；经尿道电切可以治愈，但要避免损伤外括约肌。

5.外括约肌附近尿道粘连或不对称瘢痕愈合引起尿道轻度扭曲：经几次尿道扩张后可控制。

6.神经原性膀胱尿道功能障碍：排除上述因素可以考虑，多为高龄患者，往往有糖尿病、脑血管疾病，术前要做必要的检查，并治疗；明确后可给予胆碱能药物治疗。




[ 本帖最后由 lxq 于 2006-10-5 10:07 编辑 ]

l*q

此帖已经解密，感谢各位的精彩回复，大家可以阅读学习，有补充意见可以继续跟帖。

z****9

开放性前列腺手术（耻骨上路径）极少发生术后尿失禁，倒是TURP时易发生，尤其是开展这项工作的初期，对外括约肌的辨认不准确易伤之而致术后一定时间内的尿失禁。因外括约肌损伤的程度不同，其尿失禁持续的时间长短不一。一般情况下，该种情况的尿失禁绝大多数应在术后3个月内完全恢复，少数需要半年或大半年的光景。该病人术后“经过一年的训练和治疗后，仍走路、用劲时有尿液溢出”，怕完全恢复的可能性很小。
术后尿失禁的病人非常痛苦，虽说可暂时佩戴外用式接尿器，长期佩戴易发生包皮湿疹和溃烂。特制的**夹或**束带也不是解决问题的完美办法。是否可已经尿道外括约肌粘膜下注射我没经验，也没见过报道。据我所知，目前治疗永久性尿失禁最好的方法是人工括约肌植入，国内可买到美国AMS公司和mentor公司的产品，价格很贵的（可能3－4万元），人工括约肌植入手术倒是简单。尚无国产的同类产品。