【讨论】老年病人急腹症

福****8

在我国年龄大于60岁即为老年人。随着老龄化的到来，老年病人越来越多，拿我们肝胆外科为例吧，老年病人比率大概有60--70%。掌握老年急腹症的特点、诊治原则及对策尤为重要。希望大家积极讨论一下，我先说一下胆囊炎
     急性胆囊炎是老年常见的急腹症。随着老年人口比例的增加和生活方式的变化，老年急性胆囊炎、胆石症的发病率不断增长。
     临床特点

1．老年人机体处于衰退状态，对疾病反应能力低下，对痛觉反应迟钝，重要脏器的机能储备及代偿力降低，在胆道疾病发作时不能及时发现，病理变化与临床表现不符合，就诊时间一般较晚，误诊率高，重症发生率较高。

2．病情变化快，易发生胆囊坏疽、穿孔。

3．炎症消退慢，易形成胆囊积脓。

4．同时伴有多种内科疾病，其中以心脑血管系统占首位， 常见者有冠心病、高血压、慢性支气管炎、糖尿病、脑梗死等。并存高血压、心脏病患者，平时症状轻微，但在麻醉及术中可能出现明显异常或意外；有慢性呼吸系统疾病者，术后肺部并发症明显增加；并存糖尿病时对感染难以控制，术后易产生伤口感染、裂开等并发症；脑梗死使患者活动及大小便障碍，加重护理负担。有些病人同时有2种以上伴随病，伴随病越多，病情越复杂，处理更加困难。
     老年急性胆囊炎应详细询问病史、全面体检、注意发现有无内科疾病，全面估计各个脏器的功能，既要考虑胆囊病变，又要顾及全身状况和并存疾病。诊断确立后， 以手术治疗优于非手术治疗，而择期手术预后更好。但应考虑老年人的特点，以积极稳妥为原则。


     0分会员，发言精彩，加分鼓励！——明明

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-27 22:46 编辑 ]

福****8

老年病人多合并其他疾病，除诊断特殊外，还应注意围手术其处理大家一起讨论。。。
老年人围手术期监测及处理
(一)术前对病情的估计
1． 老年人术前应重点考虑其预期寿命。手术对寿命的影响及术后的生活质量。若手术不能延长寿命或不能提高生活质量时．不应施术，术前需向亲属说明手术的必要性和危险性。同时向老人征求意见、获准签字后方可施行。
2． 对老人健康影响不大或不影响生命的良性疾病．以观察或有选择地施术为易。
3. 三个月内有恶性高血压、未控制的心律失常、心绞痛、心肌搜塞、心力衰竭或严重呼吸系统疚病密．不宜手术。
4． “吹火柴试验”可了解肺的通气储备量。无力吹灭考说明有严重通气功能不全。应作肺功能测定‘除严重肺功能不全避免施行大手术外，轻至中度损害不属手术禁忌。
5. “登楼试验”能粮估心脓的储务功能。连续登上三层楼不感吃力者，可承受一较大手术。若登一层楼即气喘、表明心脏储备功能不全，需有效地处理。
6. 老年人的麻醉选择以局麻、神经阻滞为妥，在循环代偿功能尚好时，可选用硬膜外麻醉。术中保持清醒与自主呼吸，可减轻对循环及代谢的影响。即使需全麻，亦不宜深，以防备种麻醉并发症的发生。
(二)术前准备
1． 老年人的手术最好择期。急诊手术应尽可能明确病变的性质和程度
2. 术前停止吸烟至少二周。练习深呼吸虽咳嗽排痰。
3. 常规作血气分西、胸部x线平片及肺功能测定，综合判断呼，通系统功能状况
4． 常规作心电图。
5． 高血压病人经过正规治疗后手术危险性小。
6. 常规检查血糖和糖耐量试验。隐性糖尿病不需特殊处理，糖尿病的胰岛素治疗应持续到手术时。
7． 老年人肝功能多正常，肾功能则有40％的人降低。男性应明确有无前列腺肥大及尿潴留。
8． 麻醉前用药首选阿托品，因老年人常有心动过缓，用量为o．5—1mg；镇静用安定2．5—5mg im，避免使用可致呼吸、循环抑制的**和**类药物。
四、术中监测及处理
(一)腹部手术尽量选用阻滞麻醉．麻醉剂以不引起低血压和心律失常者为妥。
(二)监测呼吸、脉搏、体温、尿量和心电图，了解有否心律失常、尿量不足及体温过低。
(三＞血压力求维持平稳。防止术中过高、过低或脉压差＜3．99kPa。若血压升至31．92／14．63kPa，为防发生脑血管意外，宜用硝普钠50mg溶于250mlGs中静脉墒注。高血压病人的血压应维持在不低于基础血压构30％，如低于50％应立即纠正。
(四)保持气道通畅、定时吸痰，供氧流量为4—6L／min。危重病人应作血气分析监测PaCo 2和Pao 2·防止呼吸抑制或过度换气的发生。
(五＞大型手术应作CvP测定，以指导输血及补液。如CvP＞1．47kPa(15cmH 20)，但血压低、尿少时，应考虑有右心衰竭，宜用强心药物。
(六)特殊情况下，可用Swam—Gan2漂浮导管测定PAwP和心输出量
五；术后监测及处理
(一)一般处理
L 老年人手术后应待呼吸、循环情况稳定后，的医护人员继续监测呼吸、心血管系统指标的变化。
2． 术后协助老年人尽早活动，以减少尿潴留，预防下肢静脉栓塞等并发症。
3． 对高龄病人需观察精神是否正常，防止因高热、脱水、酸碱失衔、镇静药过量路感染及毒血症导致的精神错乱、抑郁或过度兴奋。
4． 给予预防性抗生素，避免感染的发生。
(二)呼吸监测及处理
1． 鼓励老人深呼吸和咳嗽排痰，定时变换**，可减少术后肺炎、肺不张的发生。
2． 供给湿化氧气4—6l／min．若经鼻给氧不能纠正低氧血症时，可用呼吸机输氧。
3． 病情严重或有呼吸窘迫综合征者．宜用呼吸机纠正低氧血症。使Pao 2维持在9.3l-13.3kpa。防止过度通气招致碱中毒。
4． 老年人术后常有排痰困难、而呼吸道感染多与气道不畅所致低氧血症有关。故应反复抽吸气管内分泌物，必要时行气管插管短时保留吸痰，一般无必要施行气管切开术。
(三)循环监测及处理
1． 如脉搏＞120次／Min．除外高热、脱水、缺氧及感染，同心功能不全时．可酌情使用洋地黄。
2． 依据手术前后测定的心律、血压，计算ADP值：即心律收缩压乘积的术后恒一木前值。ADP值＞532(苦血压以rnmHs计则为4000)时，提示危险。
3 持续心电固监测。老年人术后常出现房颤、早得初小动过速，经给氧、止痛后多能自行恢复。若无效或出现其他心律紊乱时，应请心血管内科医师协助处理。
4． 持续监测cvP、尿量．避免发生血容量不足、过量及心功能不全。
(四)输液问题
1． 老人在木后2—3日，如无异常体液丧失，入量每日35—40ml计算补钠为50一80mmol／g。应避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿及诱发心力衰竭。
2． 老人术后常见低血压，多因血容量不足所致而并非心肌梗塞。此时补液应视CVP达1．47kPa，尿量＞30m1／h时即为充足。
3． 心功能不全者因心输出量少，肾脏保钠能力差，易致低钠血症。故应限制水的入量及给予速尿40一200mR／g，以排除水分。

一*刀

老年急腹症的特点


　　每个人都会有腹痛的经历，比如受凉后胃肠痉挛，进食不适后急性胃炎，不洁饮食引起的急性肠炎……这些腹痛可用阿托品等止痛药物，有时适当控制饮食即止痛，来势凶猛、腹痛剧烈，常伴有呕吐、排便异常、发热、血压下降等。体检时腹肌紧张，常有反跳痛，大部分要靠手术治疗。临床上将急性阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻、急性胆道疾病、胃肠穿孔、急性腹膜炎、宫外孕、老年人肠道缺血性病变等纳入急腹症的范畴。我在这把老年急腹症的特点在和大家一块复习复习。

　　 老年急腹症的特点大概可分为以下几种： 　　

　　（1）老年病人敏感性差： 随着年龄的增长，神经细胞内的核染色质减少，甚至部分核仁消失，神经细胞内出现被称为“衰老色素”的脂褐素颗粒，占据了神经细胞内的容积，影响到神经细胞的功能。随着脑回缩小，脑沟扩大，大脑重量相应减轻，使神经细胞的兴奋性显著降低，触觉、温度觉、震动觉的阈值明显增高，感觉功能逐年减退。糖尿病人感觉功能的减退更为明显。老年病人常常不能及时反应最禄的痛楚，不能确切千知发病的时间，常常延误了确诊的良机，丧失了抢救的机会。

　　 （2）来势凶、体征不典型： 很少看到老年病人来诊时辗转不安、打滚**，他们常常只表现为乏力无欲；有时体温达４０度，却未诉说发热；有时腹腔已明显化脓，却只有中等度发热；腹肌减少以及腹壁脂肪的沉积，不有腹膜炎时，也引不出典型的腹膜**征来，容易赞成误诊。化验时，有时白血球并不高，只有中性分叶明显增高，因此必须白细胞分类检查。 　　 　　

　　 （3）并发症多： 老年病人原本体质相对差，抵抗力下降，因此出现急腹症后常有多种并发症。多系统器官衰竭常是老年急腹症治疗上最棘手的问题，除了心、脑、肺、肝、肾等重要器官的功能衰竭外，还有神经、内分泌、免疫、网状内皮系统、血液、代谢系统、消化系统的功能衰竭，各系统之间盘根错节、相互影响，有时像瀑布样发展，一发而不可收拾。 　　 　　

　　 （4）同时患多种疾病： 随着人均寿命的增长，老年人患病种类也明显增多。大部分病人有心脑血管疾病，或患慢性肺部疾病，糖尿病发病率逐年增加，肾功能不全的为数不少。因此常使症状重叠，掩盖了急腹症的体征。 　　

　　 （5）用药困难： 急腹症病人常有吐泻等症状，使电解质水分丢失，高热又使水分蒸发，脱水常较严重，理应快速大量补液，但常伴有心肺功能不全，使补液速度受到限制；急腹症时常要使用多种抗生素，广谱抗生素常引起菌群失调；肾脏功能不全可造成药物毒性积蓄，使肾功能进一步恶化；老年人胃液分泌功能下降、盐酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物容易对胃肠**，引起出血。 　　

　　 老年急腹症的处理应注意： 及早就医；重视症状、体重与病理改变不相符合这个临床特点，作认真细致的检查；思前顾后，小心用药；老年急腹症大多需手术治疗，当然手术有风险，但不手术将坐失良机，因此应如实地向家属交待利弊，让家属与医生在相互理解的基础上共同分担手术的风险，果断决策，以赢得手术成功的时间。

[ 本帖最后由 cyfbxl 于 2006-9-30 11:45 编辑 ]

福****8

谢谢发言向你献花

8****9

可参考以下几点：
    （1）如果老人平时体质好，无慢性心、肺、肝、肾病，即使已是高龄，对能通过开刀治好的病，应积极手术。            
    （2）即使腹痛等自觉症状模糊不清，体温、白细胞升高不显著，腹肌紧张也不明显，但不及时诊治易延误病情，因为实际病变常比症状严重得多，如无手术禁忌，也应听从医生劝告，并且诊断明确应尽早手术。                             
    （3）如果老人患有各种心脏病而又对自己心脏能否承受手术产生怀疑的话，一种简便测试心脏的储备功能的方法是，试试上楼。如连续登三层楼不感到吃力，那么承受一般大手术可能不致发生严重问题。
    （4）如果急腹症有生命危险，例如，胆石急性嵌顿感染、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、内脏大出血或破裂等，应不考虑年老体弱，立即开刀争取生存的希望。
    （5）如果急腹症必须开刀，以往体质又较差，可选择对身体打击小、时间短的手术，例如溃疡病穿孔做单纯修补术，阑尾穿孔腹膜炎行腹腔引流术等。
    以上五点尚需结合各位老年病人的具体情况，就诊医院技术设备条件等，由医全全盘考虑作出决定。