为什么可以进行一期前后路手术治疗脊柱侧凸？

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       沈健雄

为什么可以进行一期前后路手术治疗脊柱侧凸？

严重的脊柱畸形常常需要在行脊柱前路松解的同时行后路脊柱融合矫形手术，过去人们一直认为前后路一期手术创伤大、失血多，危险性很大，所以外科医师们一直选用先行一期脊柱前路松解手术，在术后2—3周再行二期后路手术。理论上，二期手术虽然被认为是“较安全”的手术，但也存在一些不足之处：1．前路松解术后病人一般需要恢复2—3周，使住院时间明显延长；2．分二期手术需要二次麻醉诱导、插管和二次麻醉复苏；3．二次手术运用抗生素预防感染的时间延长；4．较长时间的卧床使病人因卧床引起的疾患如肺炎、泌尿系感染机率增加；5．增加手术后住院费用；6．二次手术可能会增加出血量；7．间隔2—3周后的后路手术可能影响疗效.
　

在北京协和医院治疗的一期前后路手术典型病例.

随着脊柱外科技术的发展，麻醉监护水平的提高，国外一些脊柱外科医师开始运用前后路一期手术治疗较僵硬的严重脊柱畸形（5）、（6）、（7）。但国外也有学者认为前后路一期手术，因为结扎椎体阶段血管，可能会影响脊髓的血供，即刻的后路矫形可能会增加脊髓缺血，截瘫的机率也将增大。但本研究在行前路手术时，与传统的手术方法不同。传统手术结扎融合范围内椎体的阶段血管，而这里保留阶段血管，从而不影响脊髓的血供。本研究通过对前后路一期和二期手术比较发现，一期手术病人在并发症方面与二期手术病人无明显区别，本研究A、B两组均无神经功能损伤、心肺肝肾功能受损，无急、慢性伤口感染发生，少于TSRH、Isola植入后的平均感染率4.7%--4.8%（4）、（8）；也没有椎弓根螺钉的植入位置异常，少于国外报道（9）的1.5%的椎弓根螺钉位置异常率。一期手术与二期手术在手术时间、输血量、胸管引流量、伤口引流量方面无明显的统计学差异。而一期手术在术后住院日、术中出血、静脉用抗菌素天数方面及术后Cobb’氏角改善、平均矫形率和住院费用方面较二期手术有明显的减少，且有统计学差异。一期手术较—二期手术有许多明显的优益之处，但一期手术需要手术医师有较高的理论水平，很熟练的手术技术，手术中的止血，保留椎体阶段血管可减少一期手术的创伤。由于需前后路手术的病人多数为严重先天性侧凸崎形，一些病人常伴有潜在的心脏、泌尿系及椎管内病变，所以手术医师对病人全身情况的了解和麻醉医师的术前评估对手术非常有帮助。由于前后路一期手术麻醉监护时间较长，对麻醉医师的责任心和技术要求较高，本研究中虽然所有病人术后都平稳返回病房，但ICU监护病房的支持也是保证手术正常进行的条件，我们认为严重心肺功能障碍的病人术后最好在ICU病房进行1—2天的监护。

比较一、二期前后路手术治疗严重脊柱畸形，本研究认为一期前后路手术在有条件和有技术力量的脊柱外科中心与二期手术相比并未增加手术并发症和危险性，相反，一期手术有以下明显的优点：1．减少术后住院日，减少病人的住院花费；2．一次麻醉减少多次麻醉诱导插管的危险；3．减少长期用抗菌素引起的副作用；4．良好的矫形效果；5．较少的术中出血。

有人研究发现术前或术中应用ε-氨基己酸或氨甲环酸能够明显减少脊柱侧凸矫形手术中出血，并且在术中、术后没有引起其他的并发症（10）、（11）。这次研究中没有应用这些药物，以减少对结果评判的偏倚。另外，在脊柱手术中，有报道（12）认为年龄和融合阶段的数量都明显的影响到手术时间、出血量、输血量、术后引流量、及术中术后并发症，但是本组实验在分组时已经避免了这些因素。

结论

治疗严重脊柱侧凸的前后路一期手术是一种安全有效的手术，选择得当可以减少术后住院日、住院费用、且有良好的矫形效果。至于一期手术和二期手术的远期效果差别有待于进一步观察。
在北京协和医院治疗的一期前后路手术典型病例.

参考文献：

1.Rauzzino, M.J Bartkowski, H.M.Nockels, R.P. Shaffrey, C.I. Management of complex pediatric and adolescent spinal deformity J Neurosurg，2001，95（1）：17-24

2.Lepsien U, Bullmann V, Hackenberg L, Liljenqvist U Long-term results of posterior correction and fusion of scoliosis using the Cotrel-Dubousset instrumentation Z Orthop Ihre Grenzgeb 2002，140（1）：77-82

3.Wang Y, Ye Q, Qiu G Clinical application of TRAFIX internal fixation system in correction of scoliosis Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2001，39（11）：866-8

4.Richards BR, Emara KM Delayed infections after posterior TSRH spinal instrumentation for idiopathic scoliosis: revisited，Spine 2001，26（18）：1990-6

5.Blakemore, L.C，Scoles, P.V etc Submuscular Isola rod with or without limited apical fusion in the management of severe spinal deformities in young children: preliminary report， Spine，2001，26（18）：2044-8

6.Kovac V, Puljiz A, Smerdelj M, Pecina M Scoliosis curve correction, thoracic volume changes, and thoracic diameters in scoliotic patients after anterior and after posterior instrumentation Int Orthop 2001，25（2）：25:66-9

7.Shono Y, Abumi K, Kaneda K One-stage posterior hemivertebra resection and correction using segmental posterior instrumentation.Spine 2001，26（7）：752-7

8.Grosman R, Vlach O, Leznar M Infections in surgery of idiopathic scoliosis，Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2002，69（18）：175-8

9.Kim, W.J Lee, S.M.Kim, J.H.Chung, E.R. Thoracic pedicle screw fixation in spinal deformities: are they really safe? Spine，2001，26（18）：2049-57

10.Blakemore, L.C，Thompson, G.H etc，The Effect of epsilon-aminocaproic acid on perioperative blood loss in patients with idiopathic scoliosis undergoing posterior spinal fusion: a preliminary prospective study，Spine 2001，26（10）：1147-51

11.Murto, K Hall, L.Barrowman, N.J.Splinter, W.M. A randomized trial of tranexamic acid to reduce blood transfusion for scoliosis surgery，Anesth Analg，2001，93（1）：82-7

12.Zheng, F Cammisa, F.P Sandhu, H.S Girardi, F.P Khan, S.N Factors predicting hospital stay, operative time, blood loss, and transfusion in patients undergoing revision posterior lumbar spine decompression, fusion, and segmental instrumentation，Spine 2002，27（8）：818-24

[ 本帖最后由 cgc850102 于 2008-1-28 18:19 编辑 ]

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学习了,谢谢无私奉现.