三尖瓣换瓣术后可否短时间停用华法林

活**实

55岁女性,风心病 、房颤20余年,二尖瓣换瓣术后16年,三尖瓣换瓣术后2年,均为机械瓣膜,现因龋齿需拔除一颗牙齿,可否暂停用药两天.三尖瓣换瓣术后较二尖瓣更易形成血栓,不知暂时停药会不会有什么风险. 在线等，多谢！

月*舞

长期口服抗凝药物病人的手术

    如病人遇择期或急诊手术，应尽可能在手术时将INR降至1．0～1．5水平。

    Dearon等发现，停用华法林至INR为1．5约需要4天，恢复用药3天后INR可达到2．0。如果在术前4天停用抗凝药物，术后当日恢复，那么围术期将至少有4天为血栓高风险期。

    手术前有4种处理方法可供选择：第一，术前停华法林4—5日，术后恢复，并加用低剂量肝素(5000U皮下注射)；第二，术前停华法林4—5日，代之以术前使用低剂量肝素5000U皮下注射或预防剂量的低分子肝素，术后使用低剂量肝素(或低分子肝素)和华法林；第三，术前停华法林4—5日，代之以全剂量肝素或低分子肝素，如为静脉肝素，则于术前5小时停用；第四，术前4—5日开始降低华法林剂量至INR 1．3—1．5，术后恢复华法林，并可辅以低剂量肝素。

    如何处理术前后的抗凝问题主要依据病人发生血栓栓塞的危险性。慢性房颤病人血栓栓塞的风险较低，术前停用一段时间的华法林可以接受；如果是机械瓣换瓣的病人，又合并房颤，病人是不允许出现抗凝的“真空”状态的，必须辅以低分子肝素(肝素)。

    在机械瓣换瓣病人择期非心脏手术时，华法林于术前5日停止应用，用低分子肝素至手术当日的凌晨，手术日晚开始恢复应用低分子肝素，同时口服华法林，达到目标INR后，停用低分子肝素。

    正在接受华法林治疗的患者急诊手术麻醉争议很大，有人报告了950例正在口服抗凝药物治疗的患者，区域阻滞达1000人次，结果未发生问题；Wu报道180例正在口服抗凝药物的患者，接受硬膜外或腰麻，同样没有发生任何并发症，但多数学者持保留态度，因一旦发生后果将对患者非常不利。

    预期麻醉和手术的病人，可以考虑给予华法林拮抗剂维生素K1静脉注射。维生素K1静脉用药后，凝血酶原时间或INR在6～8小时内明显下降，直到12—24小时才可得到纠正，因此麻醉前霈再次监测INR或凝血酶原时间。在使用维生素K1拮抗华法林作用的同时，血栓高群患者应当配合应用低分子肝素。

    除非椎管内麻醉对某一患者较全麻确有无可争议的明显优点，否则为安全起见，应尽量避免医源性椎管内出血的可能性，选用全麻。

    手术后恢复华法林用药时，应同时加用低剂量静脉或皮下肝素至少4—5天，因为华法林口服后需经3～7天才出现抗凝作用，通过监测INR，调整好口服抗凝药的剂量。