【原创】请大家来会诊

r****7

男性，65岁  
   主诉：腰部不适，小便不利夜尿增多半月余
   现病史：半月以来自感腰部不适，小便不利夜尿增多（每晚十多次）。经泌尿科专家确诊为前列腺炎。给予静脉给药头孢曲松洛美沙星治疗。
   既往史：高血压病8年，脑梗塞10年。
   体检：T 36.5     p 76 次/分    R19次/分   BP   190/100
             慢性病容，精神尚可，头颈无异常，双肺听诊无异常，心律76次/分，律齐无杂音A2》P2，腹软，肝脾无肿大四肢脊柱无畸形。颅神经检查无异常，肌张力正常，深浅感觉无异常，病理反射未引出。
     诊断：1.前列腺炎   2.高血压病3级  3.陈旧性脑梗
  经过头孢曲松和洛美沙星对前列腺的治疗夜尿已减至1-2次。经过更换降压药，（原服短效心痛定和co降压片）现用“长效硝苯地平和依那普利”血压已稳定在130-140/80-90mmohg但在第八天晚上病人吃冰箱里未热透的冬瓜炖排骨后，一夜尿量增多大概有7-8次故第二天晨起，病人先感到头晕，出虚汗，继而呕吐，呕吐剧烈呕吐物为胃内容物量有1500-2000毫升略带黄绿色。吐后头晕更甚不能向一侧歪斜。查体：血压190/120，腹部稍有抵抗，无肠型，肠鸣亢进，无震水音，有排气。颅神经检查无异常，肌张力正常，深浅感觉无异常，病理反射未引出。给予补液和能量合剂兼降压，血压降至150-160/90-100mmohg头晕仍不见轻，晚上因起床解手头晕加重出虚汗，又剧烈呕吐，吐出物为咖啡样物，约1000毫升。此时
血压波动在180-190/90-100mmohg之间。查体还和先前一样无变化。
       请大家来参加会诊：1.现在病人为什么出现如此症状，该下什么诊断？
                                         2.该如何治疗？[/colr]                                                                               我将会把以后的情况陆续报道上来。

[ 本帖最后由 romantic1227 于 2006-9-25 21:20 编辑 ]

清*

1.现在病人为什么出现如此症状，该下什么诊断？
   根据楼主对病人的叙述，病人的1.前列腺炎   2.高血压病3级  3.陈旧性脑梗无疑，病人在起初发病期间爱经过头孢曲松和洛美沙星抗炎治疗，夜尿频多已经控制，已减至1-2次。在更改降压药物后血压也得到了良好的治疗，现在血压已稳定在130-140/80-90mmohg。证明在这个期间楼主对病人您的病情分析比较透彻，治疗比较对症。可以给予充分的可能，而关键是病人在原发病8天，病情得到控制的情况下，食用冰箱里未热透的冬瓜炖排骨，诱发一夜尿量增多大概有7-8次故第二天晨起，病人先感到头晕，出虚汗，继而呕吐，呕吐剧烈呕吐物为胃内容物量有1500-2000毫升略带黄绿色。吐后头晕更甚不能向一侧歪斜等一系列症状。可以从几个方面分析，首先应该考虑的是食物中毒，未热透的冬瓜炖排骨虽然在冰箱中保存，但是否发生了变质值得怀疑，根据病人剧烈呕吐，头晕，出虚汗，高度怀疑细菌性食物中毒，呕吐物略带黄绿色为胆汁，证明病人呕吐厉害，频繁的呕吐，大剂量脱水，病人发生虚脱，血压190/120估计系由剧烈呕吐引起的一过性血压升高，建议1个小时检测一次血压，晚生发生的呕吐，吐出物为咖啡样物，约1000毫升，是不是发生了消化道出血，高度怀疑病人胃十二指肠粘膜下血管发生破裂引起的消化道出血！建议立即去呕吐物作隐血试验，以证明诊断，及时的有效处理。其次还怀疑大量剧烈呕吐后因为脱水，碱中毒引起的低颅综合征，根据楼主的检查不支持颅内高压症，因为楼主对病人的各项神经系统检查都是阴性：颅神经检查无异常，肌张力正常，深浅感觉无异常，病理反射未引出。根据临床经验颅内高压症病人的血压要高些。三.颈椎病，因为病人有吐后头晕更甚不能向一侧歪斜的表现，建议检查颈椎情况，排除这种可能。尿量增多大概有7-8次说明前列腺炎没有得到完全的控制，但也不能排除功能性尿失禁。毕竟是老年人，病比较多，所以对这样的病人要综合的考虑才能够全局把握病人的病情变化。
2.该如何治疗？
检查头颅CT，颈椎片，化验呕吐物，大便常规，电解质检查。密切观察病人血压以及其它生命体征变化。根据化验结果补充液体与电解质，包括Na离子，钾离子等。纠正病人电解质紊乱碱中毒与脱水情况，化验小便常规，及时的调整抗生素的用量与更改有效的抗生素，试验性滴注生理盐水。补充能量，可以静脉点滴维生素C等，保护胃粘膜预防再次出血，可以静脉点滴西米替定等，预防呕吐可以肌肉注射胃复安针，继续观察治疗，及时调整用药！

[ 本帖最后由 清茶 于 2006-9-25 22:44 编辑 ]

纳*

同意清茶斑竹的意见，高度怀疑病人是食物中毒引起的急性胃炎，治疗
一、胃肠减压
二、用奥美拉唑或西米替丁降低胃内酸度
三、补充体液和纠正电解质紊乱
四、同时搞清楚胃十二指肠粘膜有没有出血
五、洛美沙星暂时不要用了，对胃肠道**太大
六、继续观察，同时完善各项检查

浪**生

你的病例已经在***讨论了.对诊断结果有各自的说法:支持脑梗塞的7位/支持高血压的8位/肾功能不全的有2位/电解质紊乱,低血糖的有3位/支持胃出血的5位/无法确诊,转院检查.4位/.....请你在确诊以后告诉大家正确的结果.以便和大家的讨论一致.

r****7

当晚请消化科专家来会诊：认为是应激性表浅胃粘膜出血，但不要紧，因查体无腹部紧张，呕吐物虽是咖啡色，但病人一般情况良好，无再呕吐。BP160/100mmohg，可给予补液制酸纠正电解质紊乱的治疗，不要用止血药因病人有脑梗病史。继续观察。
当时处理：吸氧，肌注胃复安
NS100毫升+泮托拉唑4mg；
5%GS500毫升+VC2.0+VB60.2+10%氯化钾10毫升；                 
5%GS500毫升+VC2.0+VB60.2+氯化钾10毫升+能量合计1支
5%GS500毫升+5%NaHCO3 80毫升
0.9%NS500毫升+氯化钾10毫升+能量合计1支
一夜无事
第二天急诊做头颅核磁，报告：双侧基底节区侧脑室体旁可见多个班片状长长异常信号，边界尚清晰。1.多发腔隙性脑梗塞（新旧并存）2.脑萎缩

[ 本帖最后由 romantic1227 于 2006-9-26 21:10 编辑 ]

扎*

病史及治疗经过敬悉，也仔细看了以上各位战友的精彩分析，受益颇多，但个人觉得该病例还有进一步讨论的必要，因为有些东西不是很明确，所以斗胆说两句，欢迎提出不同意见和见解：
      病人以“腰部疼痛、小便不利半月余”为主述，每晚十多次，经泌尿科专家确诊为前列腺炎。这个地方有值得推敲的地方：患者腰部疼痛的具体部位？夜尿次数增多，尿量如何？白天的小便次数及尿量？专家确诊为前列腺炎的依据？做过前列腺液检查吗？经过头孢曲松和洛美沙星抗炎治疗，夜尿频多已经控制，这不能成为诊断前列腺炎的依据，大家都知道很少有抗生素能通过前列腺屏障，用抗生素后几天就能搞定，进食不洁饮食后再次症状复发，表明前列腺疾病的可能性不大，65岁的患者，一般前列腺炎的机率也不是太多，最多的倒是前列腺增生肥大，当然，从病史是可以排除慢性前列腺增生症的，再说，用前列腺炎也解释不了患者腰痛的症状。
我个人想当然地认为其原发病灶应该在肾上腺，而不是前列腺。纯属个人猜想，希望楼主能提供一些相关检查结果，以便印证，不管是对是错。
病程中患者进食不洁饮食后出现呕吐及以后的相关多发腔隙性脑梗塞这个就无可厚非了，不再多说。
不知楼主在什么样的医院，既然有消化科的专家，一般的检查肯定是有的，希望能把一些重要的检查结果帖出来，如尿常规、肾功能，泌尿系影像学资料？我们再学习一下。

虫*末

我记得前一段时间***里讨论过嗜铬细胞瘤，这个病人是不是有点像？
呕吐咖啡色液体考虑为不洁食物引起的急性胃黏膜损伤出血。

r****7

扎西德勒！你说的太好了！本人在一个非常小的职工医院，因与三甲医院有合作项目，故可已经常请专家来回诊。对于患者的前列腺炎，是患者在入院前到专家门诊看的，前列腺液的检查是卵磷脂小体+  WBC++ 患者只是腰部不适（就是有点酸困的感觉）没有痛的感觉（怪我没说清楚）也无肾区扣击痛。一般老年人很少有前列腺炎的，这点你说的很对，用药好转也不能说明就是前列腺炎。
     病人血尿粪常规都没问题。肾功能和泌尿影像学没做，因为患者情况良好 ，夜尿每天2-3次，泌尿系的症状已不算主要矛盾了。
     病人又做了B超，肝胆脾胰正常，前列腺“40×30×22mm”，包膜光滑。还做了经颅多普勒（TCD）检查：1.脑动脉硬化 2.脑供血不足
    最近两天的治疗：
胃复安10mg  im     
20%甘露醇250毫升ivgtt  
盐酸培他啶500毫升ivgtt
5%GS250毫升+吡拉西坦8.0
      病人情况大有好转，头晕恶心症状已减轻，已能下床走动。

r****7

由于这几天瞎忙:L ，一直没给大家报道这个病人的情况。这个病人于今天办理出院手续。
纵观该病人的全部诊疗过程。确诊的是：脑梗，前列腺炎还有待商榷。
至于9月24日的突发的情况。正如清茶所说，剧烈呕吐，头晕，出虚汗，属于细菌性食物中毒；呕吐物略带黄绿色为胆汁，为剧烈频繁的呕吐所致；血压190/120也是于剧烈呕吐引起的一过性血压升高。呕吐1000毫升咖啡样物，为消化专家所说是应激性表浅胃粘膜出血。以后经过胃肠减压、补液、制酸、纠正电解质紊乱等治疗病情稳定。再后来就继续脑梗的治疗（主要就用培他啶和吡拉西坦），病人头晕症状于前几日完全消失。故于今日出院。

[ 本帖最后由 romantic1227 于 2006-10-9 22:01 编辑 ]

苏*生

这个病历讨论的很好的，爱友们分析的很认真的，谢谢大家了，也谢谢楼主，全科版期待大家的精彩！！！

w****t

此病历讨论真的很棒,各位同仁分析得也很精彩.学习之余,觉得还有一点需要补充:频繁呕吐出胃内容物之后,突然出现呕血或吐出咖啡样物,要注意考虑"贲门撕裂综合征".

r****7

11楼太棒了，想到了“贲门撕裂综合征”
食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss Syndrome）是指因频繁的剧烈呕吐，或因腹内压骤然增加的其它情况（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管下部和/或食管胃贲门连接处或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血为主的症候群。
诊断依具有：

    1.有导致腹内压增高的诱因和明显病史。

    2.频繁呕吐，继之呕血的临床表现。

    3.X线气钡双重造影、选择性腹腔动脉造影和纤维内镜检查有确诊价值。
治疗：  包括镇静止吐、减少或避免腹压增加、补充血容量、药物止血和介入治疗等保守疗法，无效时应手术结扎出血血管、缝合撕裂粘膜。

[ 本帖最后由 romantic1227 于 2006-11-1 19:26 编辑 ]