【讨论】一个碎石后无尿病例

l*q

患者刘某、男、45岁
主诉：双肾结石碎石后无尿3天
病史：该患者于三天前，因双肾结石在当地行体外震波碎石术，术后患者出现无尿、颜面及四肢水肿、腹胀、食欲不振等转来我院。
既往史：痛风病史20年未系统治疗及饮食控制。
查体：一般状态尚可，p 90次/分，BP 150/95mmhg,颜面及四肢水肿，四肢小关节出均见痛风石，专科情况：双肾区触痛、叩击痛，留置尿管无尿液流出。
辅助检查：肾功 BUN 53mmol/L、Cr 1354ummol/L、UA 512μmmol/L。血钾 5.8mmol/L余正常。彩超示双肾盂积水、多发结石、双侧输尿管上端扩张。CT示双肾结石、双肾积水、双侧输尿管中上段多发结石。
诊断：双肾结石、双肾积水、双侧输尿管结石、梗阻性肾病、急性肾功能衰竭、痛风。
讨论问题：这是一个由于碎石后出现双侧输尿管梗阻导致急性肾衰的典型病例，此种病例临床并不少见，请就该患者的病因、诊断及下一步的治疗发表看法，对于双肾结石的碎石问题展开讨论。
精彩发言有奖励

[ 本帖最后由 lxq 于 2006-9-25 09:50 编辑 ]

平***刀

一、病因
        结石形成的有关因素：尿石由尿液中所含的晶体与胶体沉积，集聚而成。结石形成的因素可能是综合性的，不同成分和不同部位结石的形成显然不尽相同。有些与外界环境有关，有些则与患儿内在因素有关，如营养不良、维生素Ａ缺乏、地理环境、饮食习惯、遗传趋向、代谢改变和尿路局部改变均为重要因素。例如甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻、感染、异物等与尿石形成的关系已完全肯定。
    结石的性质：结石成分多是混合性的，但以一种为主。以下分别叙述：
    １．钙性结石 最常见的是草酸钙，可能找不出任何原因，也可能并发于高钙血症，如甲状旁腺功能亢进、类肉瘤病、长期卧床、维生素Ｄ过高等。也可见于患小肠病变及肠道吸收障碍患者，因结肠再吸收过多的草酸盐所致。
    ２．胱氨酸结石 胱氨酸结石约占泌尿系结石的１％，是先天遗传性的肾小管功能缺陷性疾病。因肾小管对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸的重吸收不良，以致尿内的浓度过高，仅胱氨酸能形成结石。
    ３．感染性结石 能分解尿素的细菌（如革兰阳性的变形杆菌、绿脓杆菌和克来白氏杆菌）所引起的泌尿系感染造成尿碱化及产生过多的氨导致积坠成磷酸钙胺和磷酸钙结石。该结石作用以异物引起梗阻，结石也常与细菌密切相关致使持续出现尿路感染。患者有感染性结石也可有代谢异常故易罹患结石。
    ４．尿酸结石 尿酸结石约占泌尿系结石的５％至１０％。尿高尿酸、尿量少和持久性酸性尿是促进尿酸结石形成的因素。有些肿瘤及骨髓增殖性病并***呤快速过多转化的情况也可形成尿酸结石。
    5．８-双羟腺嘌呤（diｈｙｄｒoｘｙａｄｅｎｉｎｅ）结石，是由于腺嘌呤磷酸核糖合成转化酶（adｅniｎｅｐｈosｐｈoriｂosylｔｒａｎsfeｒａｓｅ）缺乏所致。该结石也是透Ｘ线的，易溶于碱性尿。
       本例患者有痛风，尿高尿酸可能是结石的主要成因。
二、诊断   
       我想差别不大吧。
三、治疗
       1、首先，对于肾后性肾功能不全先解决梗阻，可试行双侧逆行插管不行的话B超监视下肾造瘘。
        2、肾功能改善后，进一步选择PCNL＋输尿管镜取石，没有条件的话，可以开放手术。
        3、纠正高尿酸血症，可予以别嘌醇等药物治疗。
        4、监测尿量，肾功能的变化，必要时血透支持。

x****o

首先考虑双肾结石术后出现双输尿管梗阻，引起的肾衰，遇到这种情况急诊行KUB检查，如双输尿管可见结石影的 话应尽快接触梗阻，输尿管镜碎石也行，也可行双侧肾造瘘引流术。