【讨论】心电图学习20060924多形性房早与多源性房早的鉴别

h***b

希望大家分析心电图时，尽量从以下四项分析。
1、【心电图诊断】
2、【心电图诊断依据】
3、【鉴别诊断】
4、【临床意义】
患者女性，83岁。
注：希望大家积极参与，在分析过程中相互学习，相互切磋。对于分析的正确的会员，有积分及鲜花奖励.
图中标高为1mv=5mm

[ 本帖最后由 htchb 于 2006-9-24 17:14 编辑 ]

l****g

此图为12导联常规心电图的同步记录
      心电图特征：
                         1  各导联PP规则出现，频率 125bpm，互差小于0.08s，P波Ⅱ导联直立，A V R 倒置，此为窦房结节律。另可见频繁出现的提前的异位P'波，每个P'波均能下传心室除极，其后产生代偿间期，代偿间期几乎完全，此为频发房性早搏。

                         2仔细看，此图房早的形态各异，联律略不等。以Ⅲ导联为例加以说明，第一个房早P' 1于Ⅲ导联直立， 联律间期340ms；P'2与P'4一样，Ⅲ导联倒置，联律间期320ms；P'3低平，联律间期420ms，此考虑房早为多源性。

                         3 此图心电波的电压为1/2电压，故各导联测得的QRS电压应该加倍。RV5＋SV1＝2.0mv＋3.4mv＝5.4mv，RⅡ＝2.0mv，同时伴有相应导联ST段下移。

      心电图诊断：
                          1  窦性心动多速
                          2  频发多源房早
                          3  提示左心室肥大伴ST段下移

      鉴别诊断：多形性房早与多源性房早的鉴别。
                         房早与交界早的鉴别。
                         左心室肥大引起相对性心肌缺血所致的ST-T改变
                        与冠心病导致长期慢性心肌缺血所致的ST-T改变的鉴别

      临床意义：房性心律失常相对于室性心律失常来说，由于心房与心室之间仍能协调收缩，加之左右心室仍能保证同步收缩，故血流动力学改变不明显，故一般的房早或短阵房速可以不予处理。但多源性房早提示心房内多处电生理紊乱，容易转为房颤房扑，故适当可以药物干预治疗。   

     附言思考：
                     房性早搏一般代偿间期不完全，此图出现代偿间期几乎完全，为什么？

[ 本帖最后由 lizheling 于 2006-9-25 09:39 编辑 ]

x****4

楼上分析的真是精彩，老徐很是佩服！！多向你学习了。现在老徐说一下自己的看法：
       首先同意楼上的分析，12导联常规心电图同步记录，这份图就分析心律失常，暂且不用考虑其他。
     P波 规律出现，Ⅱ导联直立，A V R 倒置，时间形态以及电压正常。频率在120次左右。
     图中可见提起出现的与窦性不同的P,其形态不同，在Ⅱ导联有直立也有倒置。其前的联律间期不全相等，其后的代偿间歇完全。
     此图是半电压，因此QRS的测量应加倍（起初老徐误判为2倍电压，现在修正）这样RV5超过2.5mv,RV5＋SV1超过3.5mv.
      诊断：窦性心动过速    多源性房早   左室高电压 （如果有高血压等病史存在就可以诊断左室大了，单纯的电压增高就诊断左室大好像欠妥， 即使存在心室的肥大也不应该再考虑ST--T改变了，因为心室的肥大本身就有继发性ST--T的改变，肥大的心室供血不足，也会同时存在原发性ST－T的改变，因此不用再另下诊断）
     鉴别诊断：该患者应与多形性房早   房速   房扑伴传导阻滞等相鉴别
     临床意义：多源性房早说明心房内存在多处病变，当房性的P波落在S波附近时极易引起房扑、房颤。因此临床上应加以重视。   
      再多说一句：房性早搏的起源点离窦房结很近，所以容易逆传窦房结重建周期，代偿间歇不完全。但这也不是绝对的，当房早发出的比较晚，在逆传时窦房结激动已经发出，并在房内与之干扰，这样窦性激动没有下传，房早也没有逆传窦房结重建周期，窦房结会按照固有规律发放冲动，表现为代偿间歇完全。这里可能存在这种情况。
     自己的看法，高手斧正！！！:handshake

[ 本帖最后由 xxl0072004 于 2006-9-24 21:18 编辑 ]

k****1

老徐,发表意见不错,心电图的基础很好

l****g

根据房性早搏后心房激动逆传打入窦房结的程度不同，将其分为四个区，即窦房结外重建区，窦房结内重整区，窦房结不应期区以及窦房结折返区。现将各区的心电图表现分析如下：
      
        1   窦房结外重建区：此区位于窦房结外缘，房早的心房激动如果发生略迟，此时窦房结激动已经发出，当其下传至窦房结外缘时与逆传的心房激动发生干扰而致下传中止。此区由于窦房结已经发出脉冲信号，心房逆传电位于窦房结外**扰而无法重整窦房结，故表现出房早后代偿间期完全。

        2   窦房结重整区：此区位于窦房结内部，此时当房早的心房激动发出并逆传过窦房交界区而进入窦房结内部，在窦房结发放脉冲前将其提前激动一次，则此时窦房结被重整，窦性周期重新开始，表现为房早后代偿间期不完全。此种情况于房早中最多见。

       3    窦房结不应期区：如果房性早搏的提前程度再早，当心房激动逆传至窦房结内时，此刻窦房结还处在前一个心动周期产生的窦房结不应期内，无法使其重整，所以窦性频率还是定时发出。此时心电图表现为间位性房早，其后无代偿间期。所以心电图中可以根据间位性房早的提前程度，大概估计窦房结的不应期。如落入其相对不应期，则会导致间位房早的窦性PP间期略长于正常窦性PP间期。

       4    窦房折返区：如果房性早搏提前程度足够早，则心房的逆传激动会落入窦房结的折返区，此时窦房结细胞除极后复极还没完全回复，不应期不一致，容易诱发折返。此时心电图表现为折返性心动过速或折返性成对房早。

[ 本帖最后由 lizheling 于 2006-9-25 10:31 编辑 ]

h***b

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i****0

强人~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~！！！！！！！！！！1

霹**风

QRS波群前有倒置P波，为什么不诊断为交界早。小弟初学，请教各位高手

闲*

因为  p‘—R间期大于0.12秒，所以是房早
要是小于那就交界早了

f****i

看不懂啊！本人学不到那种程度！

m***j

诊断:窦性心动多速
频发多源房早

c****7

:o :) :)

l****2

学习了！

探**一

学习了。

i****e