【分享】胰头十二指肠切除术的手术技巧

一*刀

胰头十二指肠切除术属高难度大手术，手术成  功率很低。提高胰头十二指肠切除术的成功率一  直是胰腺外科学同仁不懈追求的目标。但是，在普  通外科界也有争议，争议的焦点在于提高手术成功  率的意义和价值、根治切除的意义、提高手术成功  率的方法等问题。笔者就上述三个方面的争议焦  点，浅谈如下。   


    1 外科手术是肿瘤治愈的惟一希望和主要方法     


    肿瘤的治疗包括外科手术、放疗、化疗及免疫  治疗等等。其中，外科手术切除肿瘤是治愈肿瘤最  有希望的方法。肿瘤手术切除有立竿见影的效果，  并且可清除转移淋巴结，达到根治效果。患者幻想  长期生存，家庭和亲属盼望最佳疗效，当肿瘤被彻  底切除时，他们都会显露出满意的笑脸。相反，当  肿瘤不能切除时，他们不得不承担沉重的思想压  力，郁闷痛苦。   


    2 肿瘤成功切除优于姑息手术     


    胰头癌、壶腹部癌应努力作到成功切除肿瘤。  一般认为，胰头十二指肠切除术属普通外科的高难  大手术，手术成功率低。积20余年的临床实践  （560余例），壶腹周围癌（包括胰头癌）手术切除率  近100%（99.60%）。前10年中，壶腹癌和胆管下  端癌较多见，近10年，胰头癌多见，高难度胰头癌  或胰颈部癌多见，壶腹癌很少见。在控制并发病的  前提下，肿瘤切除后，精神压力解除了，生存期也有  延长;腰痛、腹痛缓解了，患者赢得了较好的生存质  量。相反，如果肿瘤没能切除，单纯施减黄内引流  手术，术后黄疸可暂时缓解，带瘤生存，肿瘤继续增  长，持续疼痛;黄疸再次出现，生存期很短，生存的  质量很低。   


    3 肿瘤根治切除优于姑息切除     近年来，笔者每施胰头十二指肠切除术，既作  到彻底切除胰头肿瘤，同时将胰头周围相关各组肿大淋巴结彻底清除，实施骨骼化处理，达到根治切  除的目的。施腹腔神经节切断（或切除）术后患者  腰腹痛明显缓解。本组根治切除术后并发症发生  率并无明显增加。    本组曾有胰头十二指肠切除术后再手术病例，  术中见淋巴结转移肿瘤复发并引起吻合口梗阻，提  示彻底的清除淋巴结的重要性。因此，笔者认为，  壶腹周围癌肿瘤根治切除优于姑息切除。   


    4 肿瘤根治切除的技术要点     


    壶腹周围癌（尤其胰头癌）根治切除的技术要  点主要包括两方面:一方面要成功切除肿瘤，另一  方面应彻底清除胰头周围各组淋巴结。胰头肿瘤  能否切除，主要取决于是否能解剖和保护肠系膜上  静脉（SMV）和门静脉（PV），这是胰管十二指肠切  除术（PD）的关键，只要能解剖和保护SMV和  PV，PD就会成功实施。   


    4.1 显露肠系膜上静脉和门静脉的解剖技巧    如何显露和游离SMV和PV，有以下几种途  径:（1）前路法:直接在胰颈下缘分层解剖，由浅入  深。SMV的位置较固定，容易显露，较瘦的患者就  更容易。（2）循胃网膜右静脉游离:循胃网膜右静  脉，向肠系膜根部游离，当靠近SMV时，可见横结  肠右静脉支汇入胃网膜右静脉，形成Henle干。  于汇合点以远切断胃网膜右静脉，保留横结肠右静  脉支，此处距SMV不到1 cm，易于显露SMV。  （3）侧路法:将胰头掀起，沿十二指肠水平段向肠系  膜根部方向游离，SMV主干就位于肠系膜根部的  右侧缘，显露SMV主干，再沿SMV向上向胰腺下  缘游离，即可显露胰颈下缘的SMV。（4）上路法:  在肝十二指肠韧带骨骼化处理的基础上，清除第8  组淋巴结，将胃右动脉和胃十二指肠动脉切断，再  将肝总动脉向上牵拉，可显露胰腺上方的门静脉主  干，用小直角钳沿PV前方小心向下探查，胰门间  隙内多无血管分支，可显露PV和SMV。（5）切断  胰腺显露法:在显露困难的情况下，经PV前方分  开胰门间隙有很大难度，此时可用电刀小心切开胰  颈部，由浅入深，待胰颈后方仅残留一薄层胰腺组织时，较容易用小直角钳通过胰门间隙，全部切开  胰颈，显露PV和SMV。直视下较容易保护PV  和SMV。（6）胰头癌侵及胰颈:如胰头癌已侵及胰  颈时，也可距肿块左侧2 cm处，从正常的胰体部先  横断胰腺，显露脾静脉，再牵拉胰腺的近侧断端，直  视下沿脾静脉前方，向右侧游离，进一步显露PV  和SMV，切除胰头。（7）认真辨认SMV位置:情  况复杂，无法辨认SMV的确切位置，此时可经小  肠系膜根部显露SMV。在较瘦患者，可清楚看清  SMV，尤其当PV或SMV受压时，肠系膜静脉血  管常充盈扩张，容易寻找。在较肥胖患者，于系膜  根部横行剪开浆膜，小心解剖可显露SMV，再沿此  静脉向胰腺下缘游离，有助于暴露SMV主干。    上述前4种方法属常规方法，在壶腹部肿瘤未  明显累及PV和SMV情况下均可完成手术;当胰  头癌肿块较大或者胰钩突部肿瘤发现较晚，SMV  和PV受累难于显露时，可采用4～7方法。在手  术中，上述多种显露SMV和PV的方法可联合应  用。显露SMV后，沿SMV和肠系膜上动脉  （SMA）游离，清除系膜根部淋巴结（第14组）。注  意结扎，预防术后淋巴漏。   


    4.2  门静脉或肠系膜上静脉严重浸润时的处理方法    在门静脉（肠系膜上静脉）受累的病例中，肿瘤  大都位于钩突，静脉受到挤压，绝大多数情况下都  能将肿瘤从静脉上剥离下来，剥离后通常可见血管  壁较软，血流通畅。在极少数血管被严重浸润情况  下，可以行人工血管移植或旁路手术:（1）人工血管  原位移植:先将浸润的门静脉（肠系膜上静脉）切  除，将人工血管和静脉行端端吻合。如脾静脉同时  受累，可以同时切除，行人工血管“ ┣ ”形吻合。如  单纯在血管右侧壁有限范围内受累，也可区域切除  并补片修补。（2）人工血管旁路架桥:适合于门静  脉狭窄或门静脉切除困难者。具体做法是在远侧  正常肠系膜上静脉和近侧正常门静脉上用人工血  管行端侧吻合。以第1种方法为首选。    术后为预防出现吻合口血栓形成，可用小剂量  肝素皮下注射，出院后的一段时间内也要口服华法  林等药物，以保持人工血管的长期通畅。   


    4.3 胰头部肿瘤切除的手术技巧    在显露SMV和PV的基础上，如何安全彻底  的切除胰头肿瘤是该手术的另一个技术难点。本  组的经验有以下几点:（1）沿PV和SMV的右侧  缘纵向剥离，小的静脉分支小心结扎，辅加6-0无  损伤线缝扎，可使PV和SMV的右侧壁被分离。      如胰头癌与上述静脉紧密粘连或侵袭，无法分离时，   待移出肿瘤前最后处理。（2）切除胰腺钩突有两种  途径:一种自上而下;另一种为自下而上。自下而上  途径需先游离上段空肠及Treitz韧带，将上段空肠  拉至结肠上区，再行胰钩突切除术。（3）将PV及  SMV向内前方牵拉，以便显露其后方的胰腺钩突。  方法有两种:①用牵引带（常用无菌手套袖口）经血  管后方绕过、牵拉;②用血管拉钩（常称睑板拉钩）将  血管拉开。（4）循SMA右侧壁切断胰腺钩突。应  先将SMA血管鞘剪开，沿SMA右侧切断胰腺钩  突。如此操作，钩突的切除既彻底又安全。（5）将  SMA、SMV及PV的分支妥善结扎，或者用6-0无  损伤线缝合结扎，这样结扎通常不会出血。   


    4.4 彻底廓清胰头周围相关肿大淋巴结是胰头癌  根治切除术的重要组成部分  


    4.4.1 胰头癌淋巴结廓清的范围   ①肝十二指  肠韧带骨骼化（第12B、C、A、P组）;②腹腔干各分  支骨骼化（第8、7、9、11组）;③肠系膜根部（第14  组）;④胰头后方、腹主动脉前方、腹主动脉与下腔  静脉之间的淋巴腺（第16组），使胰头后方腹后壁  大血管骨骼化。   


    4.4.2  淋巴结廓清的方法或技巧  ①剪开血管  鞘，保护血管，沿血管清除血管间的组织，包括其间  的淋巴结、脂肪和神经纤维束。②在廓清的过程  中，应重点保护所遇重要血管，使血管呈骨骼化。   


    4.5 预防胰漏或胆漏   


    胰漏、胆漏的预防仍然是胰头癌根治切除术的  重要组成部分。（1）预防胰漏的技术要点:①胰-空  肠套入式吻合，被胰腺外科医生广泛接受;②主胰  管置入40 cm长内引流管行胆汁与胰液分离式内  引流管;③胰腺粗大者采用胰空肠端侧吻合;④胰、  胆两吻合口间空肠袢“T”造口减压，或者采用胆管  引流，同时行空肠袢减压。（2）预防胆肠吻合口漏  的技术要点:①保证胆管断端良好的血供;②可吸  收线连续吻合，针距应严密，缝线拉紧;也可用可吸  收线做间断缝合;③用0号丝线间断缝合，线结扎  在吻合口外;④胆管直径小于1.0 cm者，应放置胆  管内支撑引流管。（3）分别在胰肠吻合口及胆肠吻  合口处放置腹腔引流管，以利术后引流。    掌握上述手术要点和技巧，胰头癌手术切除的  成功率可望明显提高。

c****i

好帖啊 , 非常感谢

d****n

谢谢啊
下载先留着
等当了主任再用
^_^

l*q

不错！好东西

y***y

太复杂了啊，俺还没见过这种高难手术呢

h****2

好帖啊 , 非常感谢楼主啊