【病例讨论】小儿锁骨骨折

8****6

小女孩,4岁,因"摔伤致右肩部肿痛、活动受限1天"入院.
入院后做了个"8"字绷带固定,近折端加一压垫.
大家认为需要做手术吗?

[ 本帖最后由 冰柠檬 于 2006-9-22 23:29 编辑 ]

h***w

对于儿童锁骨外1／3骨折，应首选手法复位外固定术。由于儿童韧带连接强度是骨—软骨连接强度的2～5倍。因此锁骨外端发生骨折，肩锁及喙锁韧带保持完整。骨折断端间因有骨膜管相连，手法复位后稳定性好，采用手法复位外固定治疗后，骨折愈合快，极少有畸形后遗症。
复位方法：血肿内麻醉后，让患者挺胸，上臂下垂，肩外展30°，屈肘90°。术者一手经腋窝向上推肩关节，使锁骨远折段向上，另一手按压锁骨近折端向下，使骨折断面紧密接触，锁骨变得平坦，骨折畸形消失。让助手通过对患者肘部向上抬举来维持对位，术者用聚氨酯矫形绷带进行肩—肱—胸外固定。

8****6

就是怕喙锁韧带断裂啊,书上说要手术治疗.

d****9

我看手术不错

一**天

小儿的锁骨外侧骨折,不必手术治疗,骨折愈合后不会影响功能的.成年人的锁骨骨折大多还能保守治疗,何况小孩子.

z***6

怕喙锁韧带断裂,可以闭合穿针啊

冰*檬

原帖由 hs_fw 于 2006-9-21 21:49 发表
对于儿童锁骨外1／3骨折，应首选手法复位外固定术。由于儿童韧带连接强度是骨—软骨连接强度的2～5倍。因此锁骨外端发生骨折，肩锁及喙锁韧带保持完整。骨折断端间因有骨膜管相连，手法复位后稳定性好，采用手法复 ...

比较同意此意见！

c****i

小儿的锁骨骨折多数为青枝骨折，完全骨折较少，同时骨折多被包在肌肉骨膜形成的软组织管中，骨折端移位不会太远，所以个人还是倾向于保守治疗，幼儿的成骨与朔型能力较强，明显错位与骨隆起多在6～9月内通过再朔型而消失，为了减轻疼痛可以用“8”字绷带固定，期间应注意检查腋部，注意神经、血管、肌肉的损伤。欢迎指正！！

安**生

原帖由 chenshuwei 于 2006-9-22 23:39 发表
幼儿的成骨与朔型能力较强，明显错位与骨隆起多在6～9月内通过再朔型 ...

反8字绷带固定，值得注意腋下神经、血管损伤！

[ 本帖最后由 安康医生 于 2006-9-23 18:32 编辑 ]

中**子

某些学者曾阐述肩锁关节的支持韧带断裂，发
生在成人需要手术治疗，以适当恢复骨折的力线。
但儿童的锁骨远端骨折，因有骨膜管而与成人不同，
故毋需手术治疗。

z****2

毋需手术治疗

l****7

请看看小儿骨折的塑形的能力,可能就没有人说做手术了:

l****7

请看看小儿骨折的塑形的能力,可能就没有人说做手术了:

l****7

请看看小儿骨折的塑形的能力,可能就没有人说做手术了:

l****7

请看看小儿骨折的塑形的能力,可能就没有人说做手术了:

s****2

小儿锁骨骨折不需用手术治疗，打８字绷带就可以了．因为小儿正是骨质塑性期，损伤后修复比较快，而且小儿骨折修复时都可以自我塑形．

l****8

做手术太痛苦.

l****n

Ｘ片上远断无移位，喙锁韧带应该未断裂，用＂８＂字绷带固定就行了，要注意血管和神经不能受压

2****9

8岁以下的锁骨骨折保守治疗效果，根据本人临床经验预后均良好。
此片据本人观察锁骨远端骨折处尚未累积肩锁关节关节囊，骨折近端因喙锁韧带断裂及附丽肌肉组织牵拉向上翘起，此处给予适当的外力作用（按压）后容易复位，可用锁骨圈固定按压，用绷带8字形缠绕，嘱患儿家长注意避免患儿过度活动肩关节（本身肩锁关节属于微动关节，肩关节活动影响不是太大，但注意后对AO提出的骨折治疗标准相符合），骨折愈合快，极少有畸形后遗症。7楼的同志提出的复位固定方法鄙人亦非常支持，但患者只有4岁，注意局部**品的剂量及浓度。望大家指教～谢谢支持。

戚*城

原帖由 hs_fw 于 2006-9-21 21:49 发表
对于儿童锁骨外1／3骨折，应首选手法复位外固定术。由于儿童韧带连接强度是骨—软骨连接强度的2～5倍。因此锁骨外端发生骨折，肩锁及喙锁韧带保持完整。骨折断端间因有骨膜管相连，手法复位后稳定性好，采用手法 ...

谢谢hs_fw前辈的指教，又学到一招。

b****y

小切口   克氏针固定

不***些

小儿锁骨骨折

       锁骨骨折的50%以上发生在10岁以下儿童，虽然发病高但预后较好。发生率高的原因在于解剖学的特点。从上面观锁骨有两个弯曲，内2/3向前凸，外1/3向前凹、前者呈棱柱形、三面朝前后下，后者呈扁平，面朝上下。锁骨外1/3有斜方肌和三角肌附着。胸锁乳突肌锁骨头止于锁骨内2/3上面，而胸大肌附着于前下面。锁骨上面全部处于皮下，锁骨下面，肋骨粗隆有强大肋锁韧带附着，斜方韧带和锥状韧带附着在锁骨外侧，锁骨下肌起于中2/3的槽沟内。锁骨下血管和臂丛神经横跨锁骨，在锁骨中部下方是臂丛神经，锁骨和神经之间是很薄的锁骨下肌和胸锁筋膜。所幸锁骨骨折多发生在锁骨下肌抵止点的远端，当骨折发生在中1/3时，臂丛神经和锁骨血管常被锁骨下肌所保护。锁骨是人体第一个膜样化骨而不是软骨化骨、软骨生长只在后期发生。若暴力过大，特别是直接暴力，可造成粉碎性骨折。骨折块小而锐利时，可穿破皮肤或刺破锁骨下血管。

一、病    理

      锁骨骨折多发生在中外l/3交界处。婴幼儿常常为柳枝骨折，即不全骨折。 年长儿童多为完全性骨折，也可以是无移位骨折，但有向前成角畸形，这样使锁骨缩短而增加正常锁骨的向前弯曲度。当骨折有重叠，患肩向下内垂，此系患肢自身重量及胸肌和斜方肌的作用所致。内侧因胸锁乳突肌和胸锁韧带的牵拉使骨折端向上向后移位。
    新生儿由于难产可发生锁骨骨折。幼儿多因跌倒手或肘着地，或者自床和椅子上摔落，或肩部直接摔落着地时造成骨折。开放性骨折为直接打击产生，但极为罕见。

二、诊    断

    儿童锁骨骨折诊断并不困难，但在产伤骨折中则不容易。按理锁骨骨折可能为首位，但由于症状轻微或无症状而漏诊，Farkas和Levine报道300例连续出生的活婴中，只有5例被证实有锁骨骨折，作者在23年中所见到的63例产伤骨折中，仅有4例锁骨骨折。而且均在出生后半月左右因锁骨部位发现隆突而就诊才作出诊断。未见有双侧锁骨骨折。临床表现多表现为假性瘫痪，误诊为臂丛神经损伤或肋骨急性骨髓炎。仔细检查局部有无骨擦音、肿胀和压痛反应。若有可疑则行X线检查。
    婴幼儿也常常因柳枝骨折和症状轻微而误诊，直至骨折处产生大量骨痂时才被确诊。有摔伤史或无外伤史当抱起病儿时即发生突然啼哭，应怀疑锁骨骨折。托举腋窝时，使骨折断瑞发生移动而出现疼痛性啼哭。当骨折为完全性且伴有移位时会出现典型症状，患肩低，患儿用于扶托患肘，局部肿胀、隆起、有骨擦音和触痛。X线表现证明骨折部位和错位情况，但须与先天性锁骨假关节相鉴别。
    大约在16~18岁有一个单一的骨化中心在锁骨内端发生，在25岁左右与锁骨融为一体、偶尔骨化中心也可在肩峰处发育，且很快与锁骨干融合。注意不要将这些骨化中心误诊为骨折；有时在X线片中锁骨双弯曲似骨折样，也应鉴别。

三、治     疗

     新生儿无症状骨折可以不进行任何处理，在生长发育过程中畸形可以矫正，避免直接触压骨折的锁骨。新鲜骨折或骨折有一定移位者，患儿仰卧睡眠时患肩下垫软垫以防止患肩过度下垂。若骨折有疼痛或有假性瘫痪最好固定患肢2周，不必采用“8”字形绷带，10~14天疼痛消失，骨折达到临床愈合。通过反射性**检查排除臂丛神经损伤。有时锁骨骨折合并肋骨上端累及骺板的骨骺骨折。
    6岁以下幼儿锁骨骨折，  一般不需要手法复位、  明显错位和较大的骨痂隆起多在6~9个月内通过再塑形而消失。为了舒适和减少痛苦可用“8”字形绷带固定，3~4周即可、此期间应经常检查腋部，上肢神经、肌肉和血管情况。6岁以上儿童和青少年，骨折有明显成角畸形和完全骨折伴有明显重叠错位，为了减少将来的局部畸形，闭合复位是必要的。一般需采用局部麻醉，患儿取坐位，术者在患者身后用膝部顶住两肩胛骨之间，再用双手向后牵拉两肩，复位后用“8”字绷带外加石膏固定。也可用“双圈法”固定：在复位前根据患儿具体情况由绷带、棉花和纱布制成两个单独的圈，套于两腋窝，复位后将两圈在背后拉紧并用绷带结扎。此法方便简易，固定时间4~6周。
    在多发损伤需要卧床的患儿，可采用简易方法处理锁骨骨折，在两肩之间放置—沙袋或较硬的枕头，利用两上肢重量向后垂落使锁骨骨折复位或减少重叠或成角，也可使用“8”字形绷带。对于少女成角畸形严重者，也可采用皮牵引改善畸形，牵引时肩外展、外旋90°。对昏迷或躁动的患儿注意因牵拉而损伤臂丛神经。
    一般不需要切开复位，即使残留重叠或成角造成的隆起畸形，也不是手术复位的适应证，只有当锁骨下血管被骨折端损伤需要进行修复者才需切开复位，但切开复位。可能造成骨折不愈合。

四、并发症

     神经血管损伤罕见，多是粉碎性骨折和直接外力所致，可发生于锁骨下动脉或静脉。出现迅速增大的血肿，应立即进行探查及修复。 有学者报道，因柳枝骨折下方弓形成角压迫锁骨下静脉，主要表现是患肢充血和肿胀。 锁骨骨折不愈合在儿童更为罕见，多在切开复位后发生。

刘****1

8岁以下的锁骨骨折保守治疗效果，根据本人临床经验预后均良好。
此片据本人观察锁骨远端骨折处尚未累积肩锁关节关节囊，骨折近端因喙锁韧带断裂及附丽肌肉组织牵拉向上翘起，此处给予适当的外力作用（按压）后容易复位，可用锁骨圈固定按压，用绷带8字形缠绕，嘱患儿家长注意避免患儿过度活动肩关节（本身肩锁关节属于微动关节，肩关节活动影响不是太大，但注意后对AO提出的骨折治疗标准相符合），骨折愈合快，极少有畸形后遗症。7楼的同志提出的复位固定方法鄙人亦非常支持，但患者只有4岁，注意局部麻醉药品的剂量及浓度。望大家指教～谢谢支持。