"功肝能异常到什么程度"为手术禁忌

z****0

我们常常碰到术前患者肝功能异常,请教谷丙,谷草转氨酶及转移酶升高到多少为手术禁忌?:D:D:D:call:

[ 本帖最后由 zqh_250 于 2006-9-22 13:09 编辑 ]

n**y

同问,肝功能的手术禁忌

z****y

术前肝储备功能状态准确评估，是决定能否采用手术治疗的前提、以及合理选择手术时机及方式的和基础，也是避免术后发生肝功能衰竭的关键。在临床上对于肝功能的评价，多依赖于肝功能十项、Child-Pugh分级等，而缺乏高灵敏性、特异性的指标，难以量化病肝的储备功能力，据此选择制定的治疗方案，术后往往有较高的手术并发症率和死亡率[1]。
近年来，随着人们对疾病发生发展认识的深入，免疫学、分子生物学等现代技术的进一步发展，国内外报道的检测方法不断更新，业已取得较大进展。本文就硬化肝储备功能评估方法的外科临床应用现状及研究进展作一简述。

一、血清酶学检查
1．血清转氨酶
人体内转氨酶有数十种，其中临床上应用最多的是丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase，ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（Aspartic aminotransferase，AST）。ALT与 AST虽然并不是反应硬化肝功能的良好指标，但AST/ALT比值却与肝硬化的程度密切相关。Giannini[2]分析了252例慢性丙型肝炎的病人，结果显示其中的63例丙肝肝硬化病人AST/ALT≥1，较其他病人显著增高；同时 AST/ALT比值与MEGX存在明显的相关性，AST/ALT预测病人1年的死亡率的敏感度及特异度分别为81.3％和55.3％。因此作者认为AST/ALT比值对于慢性肝病中期预后具有重要的判断价值。
2．血浆胆固醇酰基转移酶活性
血浆胆固醇酰基转移酶（lecithin/cholesterel acyltransferase，LACT）参与了胆固醇的酯化反应和胆固醇的转运，并在脂蛋白的代谢中发挥重要作用。LCAT活性的降低往往是由于肝脏功能障碍引起肝蛋白合成减低所致。Fam[3]证实肝功能障碍的病人中血浆LCAT显著低于正常对照人群。施先艳等[4]认为这是因为肝硬化时载脂蛋白、脂蛋白及LCAT合成受限所致。但在血液透析或血浆置换后的病人、糖尿病人中也有报道发现血浆中LCAT浓度较低[5]。
3．γ-谷氨酰转肽酶
γ-谷氨酰转肽酶主要存在于肝细胞胞质、肝内胆管。正常血清γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，急性肝炎病人若γ-谷氨酰转肽酶持续升高，常提示可能转为慢性肝病；而肝硬化病人，γ-谷氨酰转肽酶持续低值，则提示预后不良。
此外，也有一些学者发现血清碱性磷酸酶、谷胱甘肽S－转移酶[6]、胆碱酯酶[7]等与慢性肝脏病变程度密切相关，对于判断肝功能状态也具有重要的意义。

二、 Child-Pugh分级评分系统
临床上对肝硬化病人的代偿期与失代偿期判别，仅是病肝储备功能的粗略估计，两期无截然界限，而且失代偿期肝硬化病人临床病情轻重仍有很大差异。因此， Child将肝硬化病人血清胆红素、清蛋白、凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA）及病人一般情况等五个指标进行分层计分，将肝脏功能分为A、B、C三级。此后，Pugh等将肝硬化病人有无肝性脑病代替一般情况进行计分，即Child-Pugh改良计分法。然而，由于国外肝硬化的主要原因是酒精性中毒，而国内肝硬化的主要原因是病毒性肝炎；此外，该评分标准缺乏能定量化肝储备功能的指标，因此导致了临床上一些Child-Pugh评分为C期的病人较同样条件手术治疗的B期病人预后要好。

三、肝合成分泌功能
1．血浆清蛋白
血浆清蛋白（albumin，Alb）清蛋白半衰期较长，约20天，故血浆清蛋白并不是反应急性肝损伤的敏感指标，对于慢性肝病和严重的肝损害病人而言，则有助于估计肝损害程度及其预后。清蛋白减少是肝硬化的特征，在失代偿期肝硬化更为明显。肝硬化病人清蛋白小于30g/L，经过治疗后不回升或下降至20g/L以下，常提示预后不良。但营养状况等因素也可影响肝蛋白合成能力。
2．血清快速转化蛋白
血清快速转化蛋白主要在肝脏合成，且半衰期短，故血清快速转化蛋白是反应肝脏蛋白合成能力的敏感指标。快速转化蛋白可分为前清蛋白（prealbumin，PA），维生素A结合蛋白（retinol binging protein，RBP），它们在肝脏内合成率分别为99％和100％。PA分子量为54,000D，半衰期很短，约12小时，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全，比白蛋白和转铁蛋白具有更高的灵敏度。神野弥生等[8]采用单相免疫扩散法测定了63例腹部手术（除外肝切除术）患者血清PA及RB

梦*痕

感谢彪哥超斑精彩的解答,送花给您.

肝*

黄疸并腹水，明确由肝功能损害引起的，除全肝切除原位肝移植外应列为一切手术的绝对禁忌，具体黄疸系指出现显性黄疸，总胆红素大于34.2μmol/L；腹水如由影象学提示后经搔弹法证实腹水量超过150毫升的，并且合并有低蛋白血症、白蛋白少于30g/L或出现A/G倒置的。一些体表的小手术，使用局麻药剂量很小的，此时施行手术并不一定会引起致命的并发症，但一般说来这个时候施行这种手术对于病人的总体预后没有显著的改善，没有必要再去做这类手术。如果是急性肝功能损害，则应该等肝功能好转代偿后再施行手术。

至于单纯的转氨酶升高不伴有显性黄疸和蛋白倒置或低蛋白血症及凝血功能障碍，不属于手术的绝对禁忌。对于肝切除术而言，一般要求ALT和AST升高不超过100U/L，还要视具体切肝量而定。如以AST升高为主，肿瘤较大有中心坏死，而本身肝硬化背景不严重，药物降酶效果不理想的情况下，由于AST升高可能主要由肿瘤坏死引起（此时常伴有L-LDH显著升高），也可考虑施行肝切除术。否则，一味地等待护肝好转，有可能错过手术时机，使肿瘤无法切除，而肝功能也必将进一步恶化。对于非肝切除术而言，尽可能地使肝功能好转后再手术。如系急诊或其他（不含肝切除）限期手术，则除非有重肝表现，肝脏原发疾病重，手术对改善预后无帮助的，均应该权衡利弊后决定是否施行手术治疗。