【分享】鼻咽癌的CT诊断进展

荒**漠

鼻咽癌的CT诊断进展
  国内在NPC的CT诊断方面作了大量的研究工作，积累了丰富的经验；CT在显示颅底骨质破坏，特别是成骨型破坏方面仍较MRI优势之处，而且现阶段在我国CT和SCT较MRI普及，其价格也相对便宜，故对于NPC检查还是首选CT。
NPC的CT表现主要包括以下几个方面：
1）、局部表现：中晚期NPC的局部表现主要是鼻咽壁软组织增厚、肿块形成，肿块CT平扫为等密度。鼻咽腔变形、不对称性变窄或闭塞；早期病变可仅见一侧咽隐窝变平、消失或鼻咽顶后壁局部软组织增厚，厚度>12mm，亦可呈小隆起。肿瘤在粘膜下浸润发展，仅有轻微软组织增厚的早期病变CT易漏诊，可做CT动态增强或MRI增强检查或密切随访。对于临床上怀疑或实验室检查VCA-IgA滴度增高明显的可疑病人，而病理未能确诊，建议短期密切随访。[12]
2）、咽周软组织及间隙的改变：鼻咽癌系侵袭性较强的肿瘤，容易向周围组织间隙浸润扩展，侵入周围软组织及其间隙。临床病例中,其原发病灶几乎都向邻近组织结构发生不同程度的浸润[24]，这也是头颈部肿瘤所共有的特点[23]。 i）、肿瘤最常向鼻咽外侧发展侵及咽旁间隙。咽旁间隙可分为茎突前间隙，茎突后间隙和颈动脉间隙，文献报道认为[？？？]，90%有咽旁间隙受累，表现为咽旁间隙内侧壁受压、变窄、消失，其内密度增高。文献报道[19]，咽旁间隙变窄但线样低密度影尚完整时，表明肿瘤侵犯咽旁间隙但未累极咀嚼肌间隙；当咽旁间隙消失时，即表明肿瘤多已突破咽旁间隙累及颞下窝，并侵犯到翼内肌，表现为翼内外肌内缘不清，伴或不伴有翼肌的推移。茎突后间隙侵及与否，是一个很重要的提示性标志。同时，还要观察有无颈动脉鞘包埋、推挤、移位。ii）、鼻咽缝间隙位于颈椎和枕骨前并列的头长肌或颈长肌之间，咽后间隙包含其中[解剖]。以往有少数学者提到NPC蔓延至椎前肌前方在中线上形成软组织密度肿块时表明侵犯咽后间隙，在中线上于椎前肌出现肿块说明肿块已累及椎前间隙[26]；有的学者认为只要有咽后壁的软组织增厚，就说明有椎前软组织受累[25]；但未说明椎前肌是否受侵，要知道咽后软组织增厚可以仅仅是黏膜下肿瘤蔓延，若有椎前肌受累，NPC分期将属于T2期以上，其治疗方式有所不同[27]。经CT与MRI的比较研究，李恒国等认为[19]，鼻咽缝间隙不对称性变窄或消失时，高度提示NPC侵及椎前肌。iii）、肿瘤还可向前直接侵犯鼻腔；亦可沿咽壁和咽旁间隙向口咽方向蔓延，致相应部位正常组织结构消失，被肿瘤组织所占据。
3）、肿瘤的颅底侵犯及颅内蔓延：鼻咽腔位颅底骨下方，鼻咽癌向深层的侵犯发展可累极颅底骨，并可同时向颅内发展。文献报道NPC颅底破坏及 颅内侵犯的发生率分别为３1.3%和12.2%。一旦肿瘤发生颅底或颅内侵犯，其临床分期即属于IV期，故及时发现并有效治疗对改善预后至关重要[28]。i）、NPC侵犯颅底骨并不少见，在CT表现上可分为成骨型、溶骨型和混合型三种。成骨型表现为骨皮线增粗变毛糙，或松质骨内出现局部高密度新生骨影，ＣT值可达1000HU以上，但骨外形无明显变化。溶骨型表现为骨皮质线中断或骨质密度减低，甚至整片骨结构消失。混合型为以上两种表现同时出现。有大综病例的调查研究说明[10]，NPC侵犯颅底骨中，以蝶骨破坏最多见，占76.6%；同时，蝶骨亦是成骨型最好发的部位。在蝶骨中，按累及顺序为：翼突根部、蝶骨体、大翼、翼突。蝶骨根部是成骨型最好发的部位，该部位较特殊，易漏诊，须注意观察。同时该调查还认为，正确的应用窗技术（窗宽达{骨窗时2200，250}，是明确有无颅底骨质破坏的前提，窗宽2000~2500HU，窗位250HU时成骨型骨质破坏显示明确。否则，也易造成漏诊。在NPC的颅底骨破坏不典型或者不明确时，以下几点可供参考：（1）、颅底骨破坏均与NPC原发灶位于同侧；（2）、颅底骨破坏者多伴有同侧头痛。（3）、当颅底骨平面与扫描平面不行时，要参考上下层面的相应骨结构。（4）、冠状位扫描（或SCT冠状面重建）能显示轴位难以显示的包括颅底骨缝在内的颅底骨的细微变化。螺旋CT的三维重建在颅底病变的诊断中运用日益广泛，它可直观显示NPC对颅底骨质和孔道的破坏[29]。特殊的是,NPC即使已广泛破坏颅底骨质,使大部分颅神经损伤,但却往往始终局限在硬膜与颅底骨之间进行扩展、浸润，极少穿破硬脑膜，发生脑实质的直接侵犯。[30] ii）、NPC在侵犯颅底骨的同时可向颅内侵犯。单纯的颅内侵犯较少见。NPC可直接破坏颅底或间接经颅底诸多自然通道侵犯至颅内。（1）、Sham的研究认为NPC侵入颅内的最常见途径是直接破坏颅底最常受累的部位是蝶骨和蝶窦[28] ，侵犯该部位的肿瘤向上发展则直接侵犯蝶鞍、垂体和海绵窦；如向前上发展则可经筛骨侵入前颅窝；向外发展破坏蝶骨大翼则侵入中颅窝外侧部；向后上延伸则破坏斜坡入后颅窝。（2）、肿瘤可通过任何颅内外的自然通道向颅内侵犯。近年来的CT、MRI研究表明，肿瘤最常侵犯的颅底孔道为卵圆孔[15]+[31],而非破裂孔。破裂孔的纤维软骨板是阻碍肿瘤侵犯的有效屏障。而卵圆孔虽居咽颅底筋膜的外侧，但无软骨覆盖，故NPC对卵圆孔的侵犯较破裂孔容易。肿瘤对卵圆孔的侵犯主要通过两个途径。其一是循咽鼓管内或外穿过咽颅底筋膜唯一开口——Morgagni孔而到达颅底，继而经卵圆孔入颅；其二是直接破坏咽颅底筋膜，经咽旁间隙和颞下窝侵入卵圆孔[32] [33]，卵圆孔的受累表现为孔边缘不规则骨质缺损，或是同心圆状扩大。而侵犯翼腭窝的肿瘤，则累及三叉神经上颌支，经圆孔侵入颅内。经颈动脉管或静脉孔侵犯颅内的NPC，大多先向后外侧侵犯颈动脉鞘，然后向上延伸穿过颈动脉管或静脉孔向颅中窝或颅后窝侵犯。侵犯静脉孔表现为边界不规则，硬化带消失。（正常颅底孔裂可有一些生理变异。卵圆孔两侧大小可不一致，但直径差不应超过4mm，否则应视为病理性改变[34].静脉孔常有先天性发育不对称，但边缘光滑，有硬化带。（3）、同时，肿瘤还可经颅神经周围间隙或经咽后间隙延侵入颅内。最近有关于文献报道，肿瘤可先经翼腭窝、颞下窝途径侵犯入眼眶，然后再经眶尖向上或向后侵犯前、中颅窝。
4）、颈部淋巴结转移与远处转移：i）、大量文献研究表明[22][   ]：NPC的淋巴转移途径和顺序为：早期转移至后侧组淋巴结→茎突后间隙内、绕颈动脉鞘后方→高位颈深上淋巴结（接近颅后窝的颈静脉孔出口下方，称Krause组，临床上难以触及）→颈侧上方的颈二腹肌组或颈深上后方组淋巴结→颈深下组淋巴结→锁骨下窝淋巴结。双侧颈淋巴结转移也很常见，而病灶淋巴结肿大较对侧明显和数量增加。ii）、远处转移：以血行方式远处转移，以累及骨骼最常见，其次是肝、肺等。5）、NPC动态增强的CT表现（与CT增强的区别）：正常鼻咽粘膜在平扫上不能显示，在增强CT上表现为光滑、连续的菲薄稍高密度影。早期粘膜受侵犯时，粘膜线表面粗糙、中断、破坏甚至消失。鼻咽癌肿块SCT增强后强化明显，且迅速强化，以团块状或均匀性强化为主。经不同文献研究表明[5][？？？？？？？]：其时间-密度曲线呈速升-缓降型， 注射造影剂后60秒左右病变强化最明显，在60秒~300秒内病灶密度呈缓慢下降。同时，增强CT对于显示肿块的大小、边界、向周组织及间隙侵犯的情况、以及与肿块与周围血管、淋巴结的关系和累及情况均有重要作用。还可提示有无海绵窦等的转移[？？？？？？？]。

[ 本帖最后由 274005 于 2007-1-1 18:48 编辑 ]

x****9

:victory:

2****5

不错的论文，如果有图片就更适合***了，鲜花献上！

z****g

谢谢楼主发帖～～新年快乐～