【分享】谈羊水栓塞治疗

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【概述】

    羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)是产科的一种少见而危险的并发症。发生率文献报道不一致，为1∶5000～1∶80000，但病死率高达50%～86%。据全国孕产妇死亡调研协作组报道，1984～1988年间，全国21个省、市、自治区孕产妇死亡共7485例，羊水栓塞占孕产妇死亡总数的5.4%，居死因顺位的第4位。

    【诊断】

    主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。

    1.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。

    2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。

    3.DIC实验室检查的依倨：①血小板<100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原<1.5g/L；③凝血酶原时间>15秒或超过对照组3秒以上；④鱼精蛋白副凝(三P)试验阳性；⑤试管法凝血时间>30分钟(正常8～12分钟)；⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以>16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如6～10分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常；11～15分钟凝结，纤维蛋白原值>1.5g/L；16～30分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0～1.5g/L；如>30分钟，纤维蛋白原值<1.0g/L。

    骤死病例唯有经过尸体解剖检查(尸检)方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。

    【治疗措施】

    羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。

    1.抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日1000～2000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。

    2.吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。

    3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：

    (1)氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。

    (2)**：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。

    (3)阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射，每10～15分钟一次，至症状好转。

    (4)酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。

    4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。

    (1)扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压(PCWP)，边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。

    (2)纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)×0.026×kg体重，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。

    (3)调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。

    5.防止DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg(约50mg)，加入生理盐水100ml内，静脉滴注，1小时滴完。可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20分钟左右为好。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生，最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。

    6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷(西地兰)0.2～0.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时4～6小时重复一次，总量每日<1.2mg。另辅以**40～80mg，静脉注射，防止心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。

    7.防止多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。

    8.及时正确使用抗生素，以预防感染。

    9.产科处理：及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环，导致病情恶化。众所周知子宫收缩和缩复可起到生物学结扎血管作用，是产后胎盘剥离面止血的重要机制，为防止产后大出血权衡利弊还是以用药为好。但发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素，应立即停输。

    图1 羊水栓塞的产科处理方案

    【病因学】

    羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下：①经产妇居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当；④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；⑤死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。

    【发病机理】

    1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能**肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2及5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。

    2.急性弥散性血管内凝血(DIC)：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶(Ⅲ因子)，可激活外源性凝血系统，导致DIC。除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。

    3.多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭：DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭(mutiple system organ failure，MSOF)，其病死率几乎达100%。羊水栓塞病理生理改变，详见图2。

    图2 羊水栓塞病理生理改变示意图

    【临床表现】

    羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。

    1.呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心律快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。

    2.全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现已大量**流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的**流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。

    3.多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。

    【预防】

    如能注意以下数项，则对于预防羊水栓塞有利。

    1.人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。

    2.不在宫缩时行人工破膜。

    3.掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。

    4.掌握缩宫素应用指征。

    5.对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。

    6.避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。

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　 羊水栓塞是羊水的有形成分进入母体的血液循环，引起肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血等一系列严重症状的综合征。是产科一种少见而凶险的并发症，产妇的死亡率高达80%以上。下面就对我院1例羊水栓塞抢救成功的病例进行分析总结。
1  病例资料 患者，33岁，因停经42周，孕2产1于2005年12月1日上午8点住入当地医院。入院时宫口开大2cm，无宫缩，给予缩宫素2.5ｕ引产。30min后规律宫缩，3h后宫口开全，此时胎心律60～80次/min，10min后胎儿娩出，新生儿娩出后死亡。10min后胎盘胎膜完整娩出，继之**持续不规则流血，伴少量凝血块，应用宫缩剂，**子宫均无效，约出血1000ml时测BP 50/30mmHg。患者神志不清，急转我院。
    产后2h持续**流血，神志不清1.5h于12月1日14∶15急转我院治疗。入院查体：T 37℃，P 140～150次/min，R 22次/min，BP 50/30mmHg，神志不清，重度贫血貌，烦躁不安，脉搏细弱扪不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，无水泡音。腹软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，移动性浊音（－）。子宫轮廓清，宫底脐耻之间，收缩欠佳。妇科检查：外阴血迹，左侧会阴侧切口缝合处渗血，**暗红色血液，宫颈**无裂伤，按压宫底有暗红色血液流出，无血块。予以导尿，引流出血性尿液约150ml。在积极抢救的同时完善各种辅助检查，血凝各项指标均测不到，血小板进行性下降，外周血找羊水成分：见到胎毛，羊水栓塞诊断成立。动态观察血凝、血分析、尿分析、血气。因病情危重，抗休克、止血治疗，出血不止，立即行全子宫切除术。术后病人仍神志不清，血压测不到，**流血，刀口、针眼渗血不止，腹腔引流袋引流出大量血性液体。根据化验结果、CVP检测、心电监护等各项指标大量输液，共输红细胞30ｕ，血浆32ｕ，血小板20ｕ及在肝素保护下输入纤维蛋白原5g，纠正缺氧、抗休克、止血、DIC处理，产科处理，预防心衰、肾衰等多脏器功能衰竭，预防感染等处理。患者于术后10天刀口拆线，愈合好，产后15天痊愈出院。诊断：孕42周妊娠分娩、羊水栓塞、失血性休克、弥漫性血管内凝血、全子宫切除术。
    2  诊断分析
    产后出血原因有以下几种：（1）宫缩乏力性出血；（2）产道损伤性出血；（3）胎盘因素导致出血；（4）凝血功能障碍性出血。根据该产妇产程顺利，胎盘、胎膜娩出完整，产后检查宫颈、**、子宫下段完好无损，应用宫缩剂及**子宫无效，出血不凝，总量达3000ml，刀口渗血，针眼、**出血，DIC指标阳性可排除前三种原因，出血系凝血功能障碍DIC引起的。因此，遇到产妇短时间内出现无法解释的子宫出血，出血不凝应考虑羊水栓塞。羊水栓塞诊断依据：（1）可能存在宫缩过强及人工破膜羊水进入宫颈内膜条件，该产妇为经产妇，入院时无宫缩，宫口开大2cm，静滴缩宫素后从规律宫缩到宫口开全约3h多，产程进展快，可能存在宫缩过强等羊水栓塞因素。（2）从病人症状、体征分析：无任何原因，不能解释的子宫性出血，出血不凝符合羊水栓塞性出血。（3）外周血找到胎毛可确诊羊水栓塞。
    3  抢救记录
    患者入院病情危重，考虑到迟发性羊水栓塞，根据其临床经过：（1）休克、心功能障碍；（2）凝血功能障碍；（3）急性肾衰竭三个阶段进行抢救。
    3.1  纠正缺氧  立即加压给氧，必要时气管插管或气管切开使血氧饱和度维持在95%以上，纠正肺动脉高压，抗休克，抗过敏，盐酸**60mg入液静滴，大剂量激素类药应用，氟美松20mg静滴，根据病情重复使用。同时将病情汇报给上级医师及院领导，立刻组织抢救小组进行抢救。
    3.2  抗休克治疗  立即开辟3条静脉通路，给予深静脉置管，持续心电监护、CVP监测，持续导尿。药物的应用：（1）补充血容量，及时输入浓缩红细胞、冰冻血浆，患者于下午2点入院至第二天上午7点共输入浓缩红细胞26ｕ，冰冻血浆24ｕ，血小板10ｕ。（2）使用升压药物及血管活性药物，多巴胺200mg，阿拉明40mg，多次重复使用，直至血压稳定。（3）抗休克同时纠正酸中毒，根据测得K+、Na+、Cl-、CO2CP及血气值输入5%SB 200ml及各种电解质。
    3.3  DIC处理  （1）迅速肝素化，肝素以每千克体重用1mg计算，并以试管法测凝血时间、测血凝作为监护，以维持在15～20min为宜，待患者出现DIC继发纤溶亢进时，就不宜应用或慎用肝素。（2）抗纤溶药物，在合理应用肝素及输血同时，加用6-氨基己酸、止血敏、Vit K1等，根据测得纤维蛋白原值，在肝素保护下，分次输入纤维蛋白原5g，直至刀口、针眼渗血，**流血停止，血凝测量值基本正常。
    3.4  产科处理  积极抗休克，止血治疗后**出血不止，考虑到子宫血管尚含有很多羊水内容物，巨大的胎盘及子宫内膜创面出血，经研究治疗小组决定立即行全子宫切除术，术中见：腹腔各脏器及子宫无异常发现，腹腔无游离血，手术顺利，术后放置两条引流管引流。
    3.5  保护肾功能预防肾衰竭  患者入院，少量血尿，输血、输液后持续无尿，给予速尿60mg，20%甘露醇125ml静滴，重复使用，直至尿正常，色清，并动态测肾功能，使尿素氮、肌酐等值保持在正常范围内。
    3.6  抗感染治疗  及早应用大剂量抗生素预防感染，如菌必治、甲硝唑等。
    3.7  预防心衰及多脏器功能衰竭  因心律不稳定，为预防心衰，应用西地兰0.25mg使心律维持在100次/min以下，并使用冰帽、激素类药物保护脑组织、肝脏等对症处理。
    总之，对此病人抢救成功，首先要对迟发性羊水栓塞有一种正确认识；其次要抓紧时间，尽快纠正凝血功能障碍，争取恰当时机切除子宫。诊断明确，处理及时得当是本例患者此次抢救成功的关键。
　 王瑞娟，刘海燕 2006-9-1 9:02:52 中华现代妇产科学杂志 2006 年 7 月 第 3 卷 第 7 期