病房患者病例讨论（17楼有最后结果）

闲**鹤

患者女23岁，剖腹产后四天急诊入院
病史：患者既往身体健康，无其他病史，产后第二天夜里出现咳嗽，咳黄痰，呼吸困难症状，在当地医院静点抗炎药物（不详）氨茶碱，症状稍有缓解，后逐渐增加重，产后第四天静点呼吸**，120急诊送入我院。
入院查体：呼吸22次/分，心律90次/分，体温37度，血压120/85毫米汞柱。口唇无明显发绀，胸廓对称，左肺呼吸音略弱，可闻及少许哮鸣音。其余查体均阴性。
辅助检查：
当时在当地医院拍胸片如下。
血常规，尿常规，生化常规均未见明显异常。

请大家讨论：
1、考虑诊断及诊断思路是什么？
2、治疗方案和具体药物？
3、还需要做什么检查？

[ 本帖最后由 闲云野鹤 于 2006-10-6 19:26 编辑 ]

Z****8

因病史提供不详，个人认为应该考虑心功能不全合并肺部感染、胸腔积液或合并哮喘，治疗上可先给予抗感染、平喘等处理，必要时行胸部CT检查。

商*光

肺栓塞合并感染。进一步抗感染，平喘对症治疗，建议检测动脉血气，肺功能变化。了解是否存在深静脉血栓形成。

默*人

个人意见:该胸片患者吸气不深,右侧肋隔角仅在第四前肋间,考虑是否腹内压力高或无法屏气所致.左侧心影增大,胸腔积液可能,建议先行胸部B超.抗感染，平喘对症治疗.

z****3

本人怀疑是羊水栓塞，但治疗我还没学到。

z***m

本人也怀疑是羊水栓塞。可以做CT检查。

l****7

患者胸片示左心明显增大，心腰饱满，左上肺似乎有毛玻璃样变
既往有剖腹产史，后出现不明原因咳嗽及呼吸困难
左肺呼吸音稍低可闻及哮鸣音

疑诊肺栓塞
建议：1、D-D、ECG、血气
           2、心超
           3、CTPA/肺ECT

王*流

肺栓塞，肺部感染．产妇，呼吸困难，左下肺呼吸音低，胸片提示左侧胸膜炎（胸腔积液可能）
给予吸氧，抗感染，平喘等治疗．
行心脏，双下肢深静脉，胸部超声．心电图，Ｄ－二聚体，ＣＴＰＡ，肺灌注扫描等检查

9****9

根据斑竹提供的特殊病史和临床表现考虑诊断：呼吸困难原因待定，肺梗塞可能性大
进一步检查：D-二聚体，肺CT,凝血常规，心超，，必要核素灌注扫描或者肺动脉或下腔静脉中取血找到羊水成分则可以确诊
治疗1.吸氧，争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，生命体征监护
2.防止DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药。最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。

　3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：
（1）氨茶碱（2）**（3）阿托品（4）酚妥拉明
4.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，另辅以**40～80mg，静脉注射，
5.防止多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。
6.抗生素治疗
7.产科会诊，是否需要产科处理，必要子宫切除。
8.出现休克时抗休克治疗。
9.最重要的一条，向家属交待病情，向重了说，向死了说，越重越好，不要让家属心存侥幸，麻痹大意，免得以后出现不测不好收拾。
这个患者总的来说不是特别重，应该能治好

闲**鹤

病史就是上边我说的这些了，我想提醒一下

1、大家说左心肥大，那么右心呢？右心缘哪里去了？是否有心脏位置的变化？如果有，还是左心肥大吗？

2、有人说羊水栓塞，如果这样的话，首先应是排斥反应，类似于输液反应

3、我给上边的很多会员加了分，并不一定是认可大家的答案，只是鼓励大家的参与。

当时患者做了个CT如下。另外大家提出的化验检查，
Ｄ－二聚体   阳性
心脏彩超      右心饱满
双下肢彩超   未见血栓

请大家结合这些结果，继续讨论。

[ 本帖最后由 闲云野鹤 于 2006-9-18 20:04 编辑 ]

暮*

X线平片：心影向左侧移位。左胸下方密度增高。考虑左下肺不长可能性大。左下肺感染不除外。

饶*翔

患者目前肺CT影象，可见到左侧大量胸水和肺不张影，右侧清晰。结合剖宫产病史，患者影像进行加重，而无高热体征，为左肺栓塞无疑。
要鉴别左侧肺炎，急性心内膜炎，后两者应该都有高热。

l****5

是左肺炎症咳嗽引起左肺气胸,心脏左移位,

l****5

看了咱系统内提供的"经典胸片"肺不张节,那个带语音讲解的,我现在支持11楼的诊断,左肺下肺不张,右肺代偿性肺气肿.

闲**鹤

患者胸部彩超无胸腔积液哦

9****9

晕，CT上看到的不是胸水。唉，网上的和实际的片子看起来还是有点不一样。那我考虑左肺下叶不张，原因待定。纵隔移位
1。异物。不可除外，尽管在CT上没看到异物影，但根据患者急性起病，年龄。首先考虑此病。
2.肿瘤，患者无消瘦，且年龄轻，支持点不多。
3.内膜结核，无结核中毒症状，也不支持。
4.痰栓，患者无大量咳痰史，可能性不大。
建议1。完善检查。结核抗体，血沉，肿瘤标记物，三大常规，生化全项。
2.完善病史，重点询问有没有呛咳史。
3.尽快气管镜检查，尤其注意左肺下叶
4.病因明确后进一步治疗。
5.抗炎，平喘对症治疗
唉，肺CT看错了，满盘皆错。全想到胸水上去了。

闲**鹤

患者入院后给予抗炎，化痰治疗，第三天晚上咳嗽，咳痰明显，晨起后呼吸困难明显缓解，听诊呼吸音对称，少许湿啰音。复查CT如下。呵呵，这回大家知道是怎么回事了吧。

[ 本帖最后由 闲云野鹤 于 2006-10-6 19:26 编辑 ]

9****9

是口痰憋得，我还以为最大的可能是吃饭呛的哪。不过这个患者没有大量的咳痰史，临床上有时看到双肺满布痰鸣音结果肺CT也没看到不张，唉，个体差异怎么这么大

梅**子

变化这么快，考虑是痰塞气道致左肺不张