一个有趣的病例，大家来诊断一下

g****a

患者邱小华，女性，23岁。因突发意识不清6小时于2006-8-30 11：00入院。
现病史：家属代诉患者于8.29晚11点无明显诱因诉腹痛，伴恶心，呕吐出胃内容物，非咖啡样，呕吐后入睡，凌晨2点钟诉有咽喉疼痛，头前额部疼痛，程度中等，4点钟患者要起身如厕时诉看不清，下床时感四肢无力，瘫倒地上，但丈夫将其扶起搀扶下如厕可，5点钟孩子哭闹（刚刚1岁多，未断奶），患者丈夫叫患者喂奶，呼之不应，**无反应，遂急送当地医院，予吸氧、静滴甘露醇，随后有急救车送至我院进一步诊治，以“昏迷查因”收住我内科ICU。患者3天前有发热、头痛的病史，未经治疗，病前晚餐同家人一起，吃过2碗饭，2个蒸饺，2个桃子，患者性格开朗，无明确服毒倾向。
既往体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症病史，否认“肝炎、结核”史，家族中无此类病患者。
月经未婚时一直不规律，每月2次不等，结婚后很快怀孕，后生子哺乳一直未来月经。
入院查体：BP：120/70mmHg P：110次/分 T：36.6℃ R：17次/分。中－深昏迷状态，全身皮肤粘膜苍白发苷，呼吸微弱，浅慢呼吸，疼痛**无反应，颈部稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆固定，直径 7mm，对光反射消失，眼睑下垂，角膜反射、眼心反射、掌颌、吸吮反射均未引出。四肢肌力0级，肌张力降低，双上肢挠反射（＋），余生理反射、病理反射均未引出，双侧Hoffmann征、Babinski征（—）。脑膜**症（－）。双肺可问及较多湿性啰音，腹部平软，左侧腹部是有硬块可触及（粪便？）双下肢无水肿。
入院后急上心电监护，测手指末端血氧饱和度45％，急予上呼吸机辅助呼吸，做胸片示右上肺小片不张，右下肺感染，心电图正常，生化、肝肾功、心功、胆碱酯酶、淀粉酶、尿**试验、妊娠试验均正常，血象略偏高，血气分析示代酸呼酸低氧血症（上呼吸机后复查），因上机后患者生命体征平稳，诊断不清，暂予青霉素抗感染、补液对症支持，入院第3天做腰穿压力125cmH2
O,脑脊液蛋白、细胞、生化均正常，第4天做头部CT示轻度缺氧性脑病，第6天复查头部MRI未见明显异常，做肌电图示神经源性损害，第12天复查腰穿压力130 cmH2O，脑脊液蛋白仍不高，细胞数正常，患者入院第3天晚，家人呼之有反应，下肢可动一下，估计肌力2级，后患者病情出现好转（未用激素），先是四肢远端肌力，随之近段肌力，同时眼睑逐渐可上抬，但每天只是好一点，后眼球可运动，生理反射逐渐恢复，角膜反射可引出，肌张力恢复，但期间一直瞳孔直径7mm，对光反射消失，入院第7天暂停用呼吸机，患者很快又出现1性呼衰并再次陷入昏迷，即可上机后患者神志转清，肌力仍继续好转，第5天予患者上地米20mg冲击3天后改为10mg维持1周，现患者肌力近段4级，远端5级，已撤呼吸机4天，患者可讲话，吞咽呼吸肌较前好转，但双侧瞳孔仍为7mm，对光反射消失。
目前诊断不清，讨论后科里的意见：窒息引起的缺氧性脑病？脑干脑炎？格林巴利？
特请各位老师给予指教。

杏**春

本病考虑还是格林巴利综合征.
诊断依据:1病前三天有上感病史.
                2.急进性肢体无力.而脑部CT.MRI及脑脊液没有异常.
                3未做特殊处理,只是对症治疗就慢慢恢复过来,说明此病有自限性.

杏**春

格林-巴利綜合征
格林-巴利綜合征診療常規Guillain-Barre Syndrome

一、 診斷標准：\
　　1　 進行性肢体力弱，基本對稱，少數也可不對稱。輕則下肢無力，重則四肢癱，包括軀体癱瘓、球麻痹、面肌以至眼外肌麻痹，最嚴重的是呼吸肌麻痹。

　　2　 腱反射減弱或消失，尤其是遠端常消失。
　　3　 起病迅速，病情呈進行性加重，常在數天至1-2周達高峰，到4周停止發展，穩定進入恢复期。
　　4　 感覺障礙主訴較多，客觀檢查相對較輕，可呈手套、襪子樣感覺异常或無明顯感覺障礙，少數有感覺過敏，神經干壓痛。

　　5　 顱神經以舌咽、迷走、舌下神經受累多見，其他顱神經也可受損，但視、听神經几乎不受累。
　　6　 可合并植物神經功能障礙，如心動過速、高血壓、低血壓、血管運動障礙、出汗多，可有一時性排尿困難。

　　7　 病前1-6周約半數有呼吸道、腸道感染、不明原因發熱、水痘、帶狀　疹、腮腺炎、支原体、瘧疾、淋雨、受涼、疲勞、創傷、手術等。

　　8　 病后2-4周進入恢复期，也可遲延至數月才開始恢复。
　　9　 腦脊液檢查：WBL＜10×106/L，1-2周，蛋白可升高，呈蛋白-細胞分离（如細胞超過10×106/L，以多核為主，則需排除其它疾病），細胞學分類以淋巴單核細胞為主，也可出現大量吞噬細胞。

　　10　 電生理檢查：病后可出現神經傳導速度明顯減慢，F波反应近端神經干傳導減慢。
二、 臨床分型（按病情輕重來分型以便于治療）
　　1　輕型：四肢肌力III級以上，可獨立行走。
　　2　中型：四肢肌力III級以下，不能行走。
　　3　重型：IX、X和其他顱神經麻痹，不能吞咽，同時四肢無力到癱瘓，活動時有輕度呼吸困難，但不需要气管切開，人工呼吸。

　　4　极重型：在數小時至2天，發展到四肢癱，吞咽不能，呼吸肌麻痹，必須立即气管切開，人工呼吸，伴嚴重心血管功能障礙或爆發型亦并入此型。

　　5　再發型：數月（4-6月）至10多年可有多次再發，輕重如上述症狀， 應加倍注意。往往比首發重，可由輕型直至极重型症狀。

　　6　慢性型或慢性炎症脫髓鞘多神經病：由2月至數月乃至數年緩慢起病，經久不愈，顱神經受損少，四肢肌肉萎縮明顯，腦脊液蛋白持續增高。

　　7　變异型：純運動型GBS；感覺GBS；多顱神經GBS；純全植物神經功能不全GBS，其它還有Fisher綜合征，少數GBS伴一過性錐体束征和GBS伴小腦共濟失調等。


三、 鑒別診斷\

該病需与以下疾病鑒別（1）脊髓灰質炎；（2）急性脊髓炎；（3）低血鉀性麻痹；（4）周圍神經炎（末梢神經炎）；（5）多發性肌炎；（6）　　病伴周圍神經病。


四、 治療

　　1　 綜合治療与護理 保持呼吸道通暢，防止繼發感染是治療的關鍵。吞咽肌及呼吸肌受累時咳嗽無力，排痰不暢，必要時气管切開，呼吸机輔助呼吸；加強護理，多翻身，以防褥瘡；面癱者需保護角膜，防止潰瘍。因本病可合并心肌炎，應密切觀察心臟情況，補液量不易過大。

　　2　 激素 應用有爭議，可早期短時應用，療程不宜過長，一般在1個月左右，急性嚴重病例可短期沖擊治療，氫化考的松5-10mg/kg.d或**0.3~0.5mg/kg.d。

　　3　 大劑量丙种球蛋白靜脈應用，400mg/kg.d，共5天。應盡早用，但价格較昂貴。
　　
　　4　 血漿交換治療 是近年來開展的新治療，初步認為有效，但需專用設備，且价格昂貴。
　　
　　5　 适當應用神經營養藥物 如輔　A、ATP、細胞色素C等代謝性藥物，亦可同時應用維生素B12。彌可保等。

　　6. 考慮配合以中藥，對于病情的預后有极其重要的意義。

s****l

斑竹分析得好详细,学习啦

水*

重点考虑:窒息引起的缺氧性脑病 继发?
内分泌系统疾病能除外吗?查胰岛功能了吗?血糖,尿常规都正常?
期待正确诊断,关注中!!!

[ 本帖最后由 水塔 于 2006-9-14 19:52 编辑 ]

9****9

我看也像格林巴利综合征.，这个病一般我们这里都用丙球，不用激素的。应为容易出现股骨头坏死，溃疡出血，继发感染等。我们医院已经退休的脑外科主任就是因为这个病激素冲击造成股骨头坏死，现在只能拄拐棍

x****n

诊断考虑格林巴利
这种病在儿科是比较多见,主要是以从双下肢开始,呈对称性,上移性的肢体感觉,功能障碍.发展比较快,常可累及呼吸肌,常需呼吸机辅助通气.,2-4周进入恢复期.为自限性疾病.像这么重型的格林巴利相对少见.
我们主要也是以激素及丙球治疗.在儿科引起股骨头坏死的很少见.

盛**医

基本可以排除格林巴黎。
病程发病过急，格林巴利就算暴发至少要1-2天达到高峰，通常要在1-2周。脱髓鞘总要有个过程把。
回复较慢，象这么重的病人，连呼吸肌都瘫痪了，四肢肌力怎么也得1-2个月才能达到4，5及。
首发昏迷和瞳孔的改变更是难以解释。没有细胞蛋白分离现象。
不可能是格林巴利。

[ 本帖最后由 盛京庸医 于 2006-9-14 20:35 编辑 ]

盛**医

病脑（含脑干脑炎）倒是的确不能除外。暴发，昏迷，有视神经受损。腰穿，MRI可完全正常。支持疗法度过急性期有的可以自行好转。爆发的病脑可以在1-2天内将人致死，可以是很迅速的。而且，我个人的经验，发病越快，辅助理化检查结果月正常------不一定对啊。

但是，中毒还是应高度小心啊。胃肠道症状-----头痛---视物不清---昏迷，可以是一个中毒的典型过程。当然，中毒史有时很难明确，诊断也就困难起来。

窒息引起的缺氧性脑病？-----这个思路我不太理解。窒息的确可以引起缺氧性脑病，但一个正常年轻人怎么会睡觉时窒息？先昏迷还是先窒息？

不**徨

小生也考虑是格林巴利综合征，刚才斑竹也提到，脑脊液蛋白升高需要1-2周，此患者发病快，所以没升高。

水*

目前患者情况如何,期待中!!!!!!!!!!!

n****e

一、不考虑格林巴利：原因：1、起病太急，四肢肌力恢复太快；
                                                 2、脑脊液不支持；
                                                 3、不能解释瞳孔的改变。

二、不考虑脑干脑炎：原因：1、脑干脑炎多伴有高热；
                                                 2、多数病人MRI有改变，况且本患者爆发起病，昏迷深、病情重。
三、重点考虑继发性的窒息所致缺血缺氧性脑病：
        （一）、中毒不能排除：原因：1、病前进食过桃子（目前农药残留中毒的不少）；
                                                             2、胃肠道症状；
                                                             3、其他疾病无法解释的昏迷。
          （二）、肺部病变？：原因：入院时即有右上肺小片不张，右下肺感染；
   
不知目前患者情况如何，后来复查胸片如何，建议做胸部CT，并尽量查找有无中毒根源。

r****y

应该注意瘫痪是指由于骨骼肌的收缩力减弱或丧失引起的随意运动障碍，对于意识障碍的病人，瘫痪只是一种推断，而没有非对称性的体征，这种推断是很不可靠的，更不能进行肌力分级。
本例病人主症是昏迷。瞳孔扩大和对光反射的消失，说明了幕上和幕下结构弥散性受损，而且没有局灶性体征及相应结构性影像学改变，更提示代谢紊乱或中毒的可能。
因此我觉得，是否考虑以下因素：1.内分泌及代谢疾病，月经不正常，提示内分泌异常的可能，应及时请内分泌科会诊，协助鉴别。2.呼吸肌麻痹缺氧所致的脑病？极重型的GBS尚不能除外,特异性的CSF改变在敌2~3周最明显，重复腰穿检查有助于诊断。3.高度警惕中毒的可能。在诊疗过程中，要注意和病人家属的沟通，和谐处理，防人之心不可无。

d****e

1.青年女性急性起病。
2.病前有感染史，如头痛、发热。
3.临床以四肢无力首发，随后出现呼吸无力及意识不清，患者意思不清与缺氧有直接相关.
4.疾病早期脑脊液可以不变化.
5.肌电图提示神经源性损害。
6.激素治疗效果良好，符合神经炎临床特点。
考虑:格林巴利及引起的缺氧性脑病.

盛**医

临床思维呀，一辈子的学问呀。

知识 可以不断的学习来提高。
思维 有时学了一辈子也不能提高。

这就是神经心理学上的个体差异。

向高手们学习。:lol:

[ 本帖最后由 盛京庸医 于 2006-9-20 10:50 编辑 ]

g****9

支持G-B　脑脊液的蛋白也不一定是金指标，有些病历二月才出现

g****9

治疗要是用丙球就好了

z****9

我最近听说必嗽平和安茶硷不能和用

f****7

不像格林-巴利
没有诊断依据

开**医

期待楼主提供后续结果。

姜**十

本人倾向于脑干脑炎,脑干损害能更合理地解释病人严重意识障碍及呼吸衰歇.如为格林巴利综合征累及呼吸肌－缺氧－昏迷，总有一个较多的过程，出现呼吸困难时总可以知会家人求医而不至于深昏迷后才被家人发现．
不知病人最后恢复怎样，有否动态复查脑部影像学及脑脊液；病人瞳孔散大时间长，不知视力怎样，如视力良好则更支持中脑病变．