71例多浆膜腔积液诊断分析

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多浆膜腔积液是指多于一个浆膜腔有积液。能引起多浆膜腔积液的病因繁多，病因诊断时有困难。下面就我院确诊71例多浆膜腔积液患者的诊断思路和诊断方法总结如下。

一般资料
1．        1：71例多浆膜腔积液患者均是1998年8月-2002年8月在我院住院确诊并资料完整的病例。其中男42例，女29例，男：女为1.45：1，年龄最大者83岁，最小者9岁，平均年龄(47.6±4.5）岁。其中双侧胸腔积液34例占 47.9 %，胸腔积液+心包积液6例占8.5 %，胸腔积液+腹腔积液22例占31%，腹腔积液+心包积液3例占4.2 %，胸腔积液+腹腔积液+心包积液6例占8.4 %。
1．        2：主要临床表现和体征：发热39例，咳嗽42例，咯血或痰血16例，呼吸困难31例，消瘦26例，胸痛14例，腹痛4例。除胸腔积液、心包积液、腹腔积液有相应的体征外，颈淋巴结肿大8例，双肺干湿性音啰12例，非凹陷性水肿1例。
1．3：实验室及相关检查
1．3．1：常规检查：所有病例常规检查包括：血、尿常规、肝、肾功能、红细胞沉降率、结核菌纯蛋白衍生物皮试（PPD）、胸片、心电图、B超查肝胆、脾、腹部淋巴结、积液定位，积液常规检查及生化分析乳酸脱氢酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）、腺苷脱氨酶（ADA）、蛋白质、葡萄糖定量分析、找抗酸杆菌、找癌细胞(不少于3次)，抽积液的同时或24小时内抽血查乳酸脱氢酶、结核抗体、腺苷脱氨酶。有呼吸道症状的病例查痰找抗酸杆菌不少于3次，查痰找癌细胞不少于3次。
1．3．2：特殊检查：通过以上常规检查诊断未明，根据临床症状、体格检查提示或以上常规检查有异常的再做相关的定向检查，如胸、腹部CT、有浅表淋巴结肿大行淋巴结活检、乳腺包块做穿刺检查或活检、肺内阴影行经皮肺穿刺检查、渗出性胸腔积液可做胸膜活检及胸腔镜检查、怀疑肺癌（管内型、管壁型）可行纤维支气管镜检查、有粘液水肿者查甲状腺功能、有关节疼痛、损害或面部皮损查自身抗体、类风湿因子；有皮下瘀斑、易出血、血常规白细胞升高要做骨髓穿刺检查；血中或积液中嗜酸性粒细胞增高要结合接触史注意寄生虫感染；双下肢水肿、夜间呼吸困难做心脏彩超等。

结 果
各部位积液的判定：积液量多时通过B超定位后穿刺抽出液体为准，某一浆膜腔积液量少不够穿刺则分别由有经验二名超声波医生检查二次以上或加上CT检查同时认定有积液。诊断标准：所有肿瘤病人均有细胞学或病理依据；结核以细菌学或病理为标准，痰菌阳性或病理符合则结核病诊断确定，无细菌学或病理学依据则符合：1.渗出液，2.排除其它疾病，3.抗结核治疗有效；慢性心衰、肝硬化、肾功能衰竭的诊断则参照《内科学》第五版执行；甲状腺功能减退以甲状腺功能全套检查结果确诊；肺吸虫病以补体结合试验+驱虫治疗有效确诊；系统性红斑狼疮（SLE）按美国风湿病学会1982年的SLE分类标准诊断；类风湿关节炎（RA）按美国风湿病学会1987年修正的诊断标准诊断。确诊时间：58例在3-7天，10例在7-14天，3例在15-35天。
积液部位、性质与最后诊断的关系见表1：                        
讨论
可导致多浆膜积液的病因繁多，除表2所列举的以外，还有胰腺疾病、全身淀粉样病变、低蛋白血症、meig综合证、其它恶性肿瘤等等。当遇到多浆膜积液的患者时，我们的体会是通过详细询问病史、仔细体格检查以及相关的实验室检查对常见病、多发病多能诊断清楚，未能明确诊断再行必要的检查基本能满足临床需要。1：详细询问病史有必要：午后发热、乏力、消瘦、纳差、盗汗等结核中毒症状对结核性多浆膜积液诊断帮助较大；咳嗽、痰血、持续胸痛等要警惕肺癌；不规则长期发热对恶性肿瘤有提示；多系统受损要注意系统性疾病如系统性红斑狼疮等；疫区生活史是诊断寄生虫类疾病的必要条件；原有心、肝、肾等疾病史对漏出液诊断价值较大；1例胸腔积液、心包积液怀疑结核性多浆膜炎，但检查不支持结核性，病史中10年前曾行乳腺癌根治术加放化疗，后在心包液中找到腺癌细胞确定是乳腺癌复发。2：全面体检要仔细：除积液的体征外，皮肤是否有出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结有无肿大，本组中有3例肺癌5例结核是由颈淋巴结活检明确诊断，淋巴结活检相对开胸肺活检、胸腔镜等检查创伤小、费用低，病人更容易接受。1例双侧胸腔积液患者左**肿块，质硬、有粘连经穿刺诊断为乳腺癌，排除其它病因后确定双侧胸腔积液是由乳腺癌转移所致。肝脾是否肿大，肝颈回流征是否阳性，肝硬化、心衰都可有肝肿大但肝硬化肝颈回流征阴性。面部、双下肢有无水肿，水肿是凹陷性还是粘液性？1例多浆膜腔积液患者，因腹腔有少量积液用利尿剂后短期内体重减少较明显、停用后短期内体重增加也较明显，考虑组织间有积液，是粘液性水肿？根据以上提示检查甲状腺功能全套而诊断为甲状腺功能减退症，通过甲状腺素替代疗法多浆膜腔积液完全消失。关节是否疼痛、肿胀、变形、活动受限等，类风湿关节炎伴双侧胸腔积液1例，患者仅有小关节晨起时短时间僵硬，胸水中葡萄糖含量低通过类风湿因子等检查，按美国风湿病学会1987年诊断标准明确诊断。3：三大常规检查结果不能忽视：诊断的1例系统性红斑狼疮患者有多浆膜腔积液，临床表现有发热但无皮肤损害，先抗结核、口服激素加局部抽液治疗，发热症状好转，胸腹腔、心包积液均明显好转，但抗结核治疗月余胸腔仍有少量积液，多次检查血常规白细胞减少，尿常规有蛋白使我们对结核性多浆膜炎的诊断产生怀疑后查自身抗体、胸水中找到狼疮细胞而确诊，开始治疗有效是因为激素对系统性红斑狼疮有效而不是抗结核治疗有效。确诊的1例肺吸虫患者因血常规和胸水中的嗜酸性粒细胞明显增加怀疑有寄生虫感染行补体结合试验阳性、驱虫治疗痊愈而确诊。急淋患者因发热伴双侧胸腔积液就诊也是血常规白细胞增多，血涂片示有幼稚白细胞，行骨髓穿刺检查而确诊。4：常规检查不可少：除三大常规外，上述常规检查花费少、创伤小、时间短，本组中肺癌16例有9例胸水中找到癌细胞占56.3%、有5例痰中找到癌细胞(二次以上)占31.3%，其中3例胸水中和痰中均找到癌细胞。胸水中找抗酸杆菌阳性率各家报道不一致[1 2]，本组38例中无1例阳性，可能与送检胸水量偏少、胸水中结核杆菌的含菌量低、部分为反应性胸膜炎有关。因周期长未将胸水培养找结核杆菌列为常规检查。本组38例结核性多浆膜炎中胸片示肺内有多形态、多部位病灶与结核病X线表现相符18例，其中痰找抗酸杆菌阳性12例，肺部少许阴影与结核病典型X线表现不相符5例，肺部无阴影15例，肺内无结核病灶不要轻易排除结核病的诊断。积液中ADA高尤其是心包液中高对结核诊断意义较大，本组5例心包积液最后确诊为结核性的ADA均高。PPD强阳性对结核诊断参考意义较大，一般阳性意义非常有限，阴性并不能排除结核病的诊断。59例积液性质为渗出液的病人均做了PPD，其中阴性12例，一般阳性32 例，强阳性15例，阴性中有4例、一般阳性中有20例、强阳性中有14例最后诊断为结核，可能与病人的免疫力状态、中国人结核病感染率高有关。5：积液性质判断非常重要：我们根据以下标准判断积液的性质：(1)：比重>1.018，(2)：蛋白质含量>30g/L,(3)：细胞数>500×106/L，(4)：积液/血清LDH比值>0.6，(5)：积液/血清蛋白比值>0.5，符合以上5条中的4条或5条者诊断为渗出液,否则为漏出液。当心包合并其它部位有积液时以心包液的检验结果为主，排除其它浆膜腔积液是由于继发改变引起的。渗出液多由结核和肿瘤引起（本组中58/59），漏出液多由心衰、肝硬化、肾功能衰竭引起。确定为漏出液后我们的经验是病因断定相对而言容易些，如肝硬化有肝脏病史、肝脏合成功能的受损加肝脏超声检查即可诊断，如心衰有心衰的临床表现、有心脏病史或有导致心脏受损病因结合心电图、彩超等即可诊断。6：特殊检查必不可少：渗出液的病因判断相对而言困难些，通过前面常规检查仍未确诊的病例有必要进行有针对性的特殊检查。16例肺癌中有3例做纤维支气管镜活检确诊，2例做经皮肺穿刺确诊。1例非霍奇金淋巴瘤胸、腹部CT示纵隔、腹部广泛淋巴结肿大，但无浅表淋巴结肿大，行腹部淋巴结穿刺明确诊断。行针式胸膜活检4例，但结果对确定诊断的意义不大，可能与取材范围局限、量少、取材有一定的盲目性有关，胸腔镜可明显提高胸膜活检的阳性率[3]。7：通过以上检查（患者不愿接受高额有创检查）仍未明确诊断的渗出液患者可以试用抗结核治疗，本组中有3例通过诊断性抗结核治疗积液吸收，完成疗程后追踪观察1年以上未复发，最后确诊为结核性多浆膜炎

杏**春

学习了,谢谢楼主提供的资料.送花表示感谢.