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利尿剂
通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗,并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。由于对这一类药物不良反应认识的普及,通过合理的合并用药,大大减少了不良反应的发生。常见不良反应包括:
(一)电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁):
是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用,在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生,且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱(甚至肠麻痹)、洋地黄过量;低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷;低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等;低镁血症引起心律失常。临床上通过下列方法避免或减少利尿剂引起的电解质紊乱。
1.补充电解质:为了避免电解质紊乱的发生,临床上最常用的方法是适当补充。口服或静脉补钾是最常采用的方法。为避免口服补钾药物对胃的**,常采用缓释钾口服。根据利尿的程度决定补钾的剂量,在补充过程中应注意复查电解质。在应用利尿剂时对其它的电解质并非常规补充,但在以下情况下必须予以补充:生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症;洋地黄过量时一般常规补镁;出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。
以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢**12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症,但实践证明,在老年、进食不佳时,同时少量补钾是明智的做法。
2.与保钾利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)合用:小剂量的噻嗪类利尿剂(12.5~25mg)与保钾利尿剂或ACEI合用时一般可以不要额外补钾,但由于个体差异较大,故在用药早期应注意复查血钾。相反,大剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药物合用时,应根据情况减少补钾的剂量,并注意复查电解质。
(二)**性低血压或血压下降:利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时,为避免首剂低血压的发生,需要从小剂量开始,必要时在停用利尿剂1~2天后加用ACEI。
(三)血尿酸升高、痛风: 噻嗪类利尿剂能引起高尿酸血症,诱发痛风,减低肾功能,故有痛风及肾功能不全者,慎用噻嗪类利尿剂。
是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平,必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。
(四)糖耐量减低:利尿剂对糖代谢的影响是使胰岛素分泌受抑制,对胰岛素感受性低下,致使血糖升高。也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之,对于剂量不能降低的患者,应注意适当减轻体重、增加活动量。
(五)脂质代谢紊乱:它可使低密度脂蛋白和甘油三酯升高,高密度脂蛋白降低。为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高,必要时采用调脂药物治疗。
(六)氮质血症:常见于药物引起循环血容量不足的情况下,如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者,与利尿剂有关的氮质血症比较常见,治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量,必要时适当扩容。
在现代高血压治疗中,利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下,均推荐采用小剂量的噻嗪类,主要是氢**6.25~25mg/d,在这种剂量下较少引起电解质紊乱,很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。
(七) 反射性引起肾素活性升高 血管紧张素Ⅱ升高,导致醛固酮增加,产生不利于降压的效果。可以合用β受体阻滞剂来对抗。
在心力衰竭治疗中,利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥,尿量的增加,应注意补充电解质,在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭,常与ACEI合用,对重度心力衰竭患者,目前还推荐使用小剂量的安体舒通,因此,应注意复查血钾,根据情况适当补钾。
[ 本帖最后由 junjunsu 于 2006-9-13 16:35 编辑 ] |
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