【病例讨论】

l****n

　　患儿,男,9月,因发热腹泻2天于9月7日入院,患儿于8月29日因"婴儿腹泻,轻度脱水"第1次在我科住院6天好转出院(住院期间大便常规见较多大肠杆菌,查大便培养未见异常,血常规示血红蛋白100克/升,余正常,电解质正常).9月4日出院时大便未成形(稀糊状),出院后第2天患儿出现发热,体温最高39.5度(腋温），无呕吐寒颤惊厥咳嗽流涕等，又腹泻，且便中有少许血丝，便纸上较明显，大便时有哭吵（便时需停歇）．精神食欲睡眠稍差，尿量稍少．
　　既往体质欠佳，２月大时在湖南省儿童医院住院１４天，诊断为＂纯红细胞再生障碍性贫血＂并用皮质激素治疗半年（８月２１日停药），多次复查血常规正常，骨穿复查曾正常．近２月大便家属诉不是很好．出生后只接种卡介苗１次，未接种其他疫苗．有输血史．
　　体查：体温３８－３９．５度，面色稍苍白，口唇有红晕，咽充血，双肺无罗音，心律１３０－１５０次／分，律齐，心音有力，肝脾不肿大，肠鸣音活跃．肛周红，似有肛裂及脱肛（外科会诊因不是便时未肯定）．未见其他明显异常体征．
入院查血常规：血红蛋白８８克／升，红细胞３．５９*１０十二次方，白细胞４．２*１０９分类及血小板无明显异常．大便常规wbc+--++++/HP,RBC1-4/HP,OB阳性．
　　９月７日入院诊断：１小儿肠炎，轻度脱水；２上感；３菌痢？
　　给予菌必治，病毒唑抗感染，思密达及活菌制剂口服及补充维生素k1,补液等治疗（８号９号分别用过**３毫克退热），今晨腋温３８度（昨晚２３点肛温３９．５度，口服恬倩后曾退至正常），大便本成糊状带血，今晨又更稀，有较多散在鲜红血丝．
　　今查胸片示两肺纹理增粗，增强，模糊，未见其他异常．今已抽血查肥达氏反应，血培养+药敏，支原体抗体，电解质，血清铁，肝功能，C反应蛋白．查大便培养+药敏．又加用氨氯西林抗感染．继续观察酌情处理．
　　家属紧张，我也着急，请大家帮帮忙，我还得怎么处理（诊断及检查，治疗等），希望同志们发表高见．应该不会再障复发或输血带来HIV吧．

扎*

病史敬悉，不现重复。
该患者肠道感染的诊断是明确的，但致病菌是细菌、病毒，还是衣原体、支原体，甚至是寄生虫，都值得考虑。
1、住院期间大便常规见较多大肠杆菌,查大便培养未见异常
     9个月小儿，肠道感染一般以病毒居多，既然大便常规查出大肠杆菌，应该是混合性感染了，住院期间自然要用抗生素了，不知道是哪种抗生素，疗程够吗？住院6天好转出院，我个人觉得抗生素的疗程还不够，加之是个混合性的感染，患儿既往体弱，因此在出院的第二天就有可能症状复发加重。
2、患儿既往＂纯红细胞再生障碍性贫血＂并用皮质激素治疗半年（８月２１日停药），激素用的时间较长，其机体抵抗力进一步下降，加之患儿出现呼吸道肺部症状了，有可能导致多种病菌感染：如衣原体、支原体、真菌、寄生虫等，有条件时相关检查都应该跟上。
3、目前在治疗上，主要是补充液体及电解质，维持酸碱平衡，在各种检查结果未出之前，可选用两种抗生素，主要是针对革兰阴性杆菌和衣原体、支原体的，属经验用药，可根据自己的经验选择，我们一般以头曲和红霉素联用。
4、支持、对症：如止血药的应用，腹泻厉害时用思密达，注意调节好饮食，高热量、高蛋白、高维生素饮食。
我觉得目前没有必要考虑再障复发或输血带来HIV吧
个人观点。

永***会

建议查：1、大便杆球菌比例   、大便找真菌孢子  、再行大便培养   以上主要是考虑长期使用激素、抗菌素，导致的菌群失调——医源性腹泻。2、看血常规化验红细胞记数并没有明显减少，只是血红蛋白低，已经查了血清铁，应该是营养不良性的。3、既然已经考虑了血行传播性疾病，可以再查一个传染病常规。
治疗：菌群调节剂、肠黏膜保护剂。抗菌素谨慎点，看大便培养结果吧。

j****g

会不会是诊断方面需要再考虑一下?
比如:溃疡性结肠炎,此病跟菌痢从临床上比较难鉴别,需通过肠镜等,

l****n

谢谢大家发言,我刚才去科室看了一下,患儿不在病房,今天11:30体温38.7度,口服恬倩现在体温正常,今日实验室回报:血常规:血红蛋白102克/升,网织红3.5%,余基本正常,支原体抗体阴性;电解质游离钙1.0,余正常;血清铁，肝功能，C反应蛋白均正常.大便杆球菌比例我们检验科可能不做,大便找真菌孢子阴性,
   注意调节好饮食，高热量、高蛋白、高维生素饮食?临床很难做到,大都以稀饭加盐为主,医院离家远不便自己调理,再者也怕吃杂了越拉,奶粉也不敢换.请问你们是怎么做的.
    再次感谢!

小*科

大便常规wbc+--++++/HP,还是要加强抗菌治疗。

l****n

患儿昨晚至今未发热,腹泻好转,便中无血,精神食欲睡眠好,目前在用菌必治，氨氯西林,病毒唑抗感染,家属脸上终于有了笑容,但愿别反复.
补充:患儿第一次住院时一直未用抗生素(只用病毒唑),且一直口服活菌制剂,我认为菌群失调可能性小.