失眠症与认知行为治疗

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世上最痛苦的事
　　中世纪时，法兰克国王路易判一个人**，就用“剥夺睡眠”方法处死他，这人只要稍有睡意，就遭鞭打、火灼。临死前，这个人说：“世上最痛苦的事莫过于不睡觉。”
　　

　　失眠症在妇女、老人、轮班工作人员和具有医学和精神病学紊乱特征的患者中是最常见的症状。慢性的入睡困难和睡眠维持困难经常与心理社会因素、职业伤害，如白天的疲劳、心境紊乱、过度紧张的工作以及生活质量下降有关系。

　　一、失眠症状因人而异

　　失眠症是一个庞杂的症状，它被描述为睡眠质量差，睡眠时间短，睡眠效率低等一系列症状。有些失眠症患者可能缺乏夜间多导睡眠图(简称PSG)记录的证据。失眠症涉及到睡眠时间和睡眠状态，例如，夜间多次醒来和长时间难以再入睡，致使患者在早晨感到疲劳、体力恢复不够和整个白天的低工作效率。入睡和保持睡眠困难不是互相***的，各种失眠症类型之间也可能会互相转换。失眠症的严重性可以通过睡眠困难的频率、强度、持续时间以及对白天工作、生活质量和心境的影响等维度加以判断［3］。

　　失眠人数知多少？

　　失眠症范围的判断：
　　①入睡时间长于30分钟
　　②睡后醒来再入睡时间超过30分钟
　　③睡眠效率(睡眠时间与躺在床上时间之比)低于80%
　　④睡眠障碍每周发生3个或更多的夜晚
　　⑤短期失眠症可持续1～4周，慢性失眠症可持续1个月以上［4］

　　二、哪些因素引起失眠

　　失眠经常和精神病、酒精、药物滥用、疾病或其它睡眠紊乱相联系。失眠患者中的35%～44%伴有精神紊乱，最常见的是情绪和情感的紊乱，还有其它很多疾病状态也能造成失眠，包括一些潜在的病理生理性的干扰，如睡眠动腿综合症、睡眠呼吸暂停综合症等。白天睡眠太多或不适当的使用安眠药也可造成失眠。不管失眠症的起始原因是什么，行为的和环境的因素时常是调节变量［6］。
　　失眠症的发生可概括为：①失眠症患者具有特定的易感因素；②导致失眠发生的促成因素；③使失眠症得以持续的长期因素。
　　个体易感因素构成了失眠发生的内在基础，促成因素则出现在失眠发作时，大多数情况下又随时间而消失。长期因素(如条件反射性的对环境的唤醒或对安眠药物的耐受)则随时间延伸变得日益重要并发挥作用。

　　三、失眠症的诊断
　　
　　初期失眠症的诊断：
　　① 入睡困难和维持睡眠困难，时间至少为1个月；
　　② 睡眠干扰在临床上造成明显的痛苦或影响到日间功能；
　　③ 睡眠干扰不***发生而是伴有心理紊乱，不是由于直接的物质的或一般躯体疾病的影响［5］。
　　ICSD分类学已推荐出内源性失眠症的几个亚类(心理生理的、特发性的、睡眠状态知觉错乱)，这几个亚类目前可能尚不成熟并缺乏经验支持。因为失眠症可能表现几种状态的综合症状。所以时常可用排除法作出诊断。

　　四、何为认知行为治疗方法
　　
　　失眠症患者经常并不主动求医，而是自愿寻求药物或酒精的帮助。当寻求专业治疗时，经常是首先被推荐广泛应用各种药物治疗方法，但现在一致看法认为短期用药是可以的［1,2］，而长期用药会造成药物耐受或药物依赖，这意味着患者的服药量会越来越大，所以有必要增加对一些非药物方法治疗失眠症的评价，还有一些用非药物和药物方法结合应用的经验，这些方法至今还没有被医务工作者很好地了解，并用于临床治疗。
　　认知—行为治疗失眠症，主要致力于治疗导致失眠的长期性因素，寻求改变非适应性的睡眠习惯，减少自主的或认知上的唤醒，改变关于睡眠的不良的信念和态度，进行健康睡眠实践的教育［7］。
　　
　　(一)**限制治疗
　　此方法认为失眠是一种对与睡眠相关的时间(床上时间)和环境线索(床和卧室)的条件反应。而对于大多失眠患者，在床上的时间、卧室环境已经变成了一个强烈的消极暗示，要睡觉但难以入睡，还有挫折感，易激发。
　　按照这一前提假设，建立一个计划—缩短与睡眠无关的活动，调整睡或醒的计划，通过缩短与睡眠无关的活动(包括外显的和内隐的)和强制执行一个睡眠－觉醒时间表来训练患者把入睡与床、卧室等重新建立联系。
　　了解一下具体程序

　　(二)睡眠限制治疗
　　指缩短患者在床上时间，使其在床上的时间尽量接近所需睡眠的时间［9］。

　　举例说明1：
　　例如，如果一个人报告他平均每天晚上睡着5个小时，而在床上的时间为8小时，限定睡眠时间框架(从开始上床时间到最后起床时间)应该是5小时。我们可以用一个公式表示，睡眠效率＝总睡眠时间/在床上时间×100%。前者睡眠效率为63%，应提高睡眠效率。 　　
　　失眠患者认识上的误区

　　随着睡眠限制，就要设计一套个人化的睡眠和觉醒程序。这个程序是建立在对睡眠时间的估计上来进行调整，在床上的平均时间被限制，造成了一个轻度的睡眠剥夺，以提高睡眠效率。

　　举例说明2：
　　例如，如果一个患者报告每晚睡6个小时，而在床上时间为8小时，那么从理论上讲他在床上应只呆6小时，但事实上应轻度调节在床上的允许时间，在床上时间应比6小时再增加15～20分钟，这样睡眠效率就会超过90%。当睡眠效率低于80%时，就需要减少在床上的时间，应使睡眠效率经常保持在80%～90%之间。 　　
　　
　　有人推荐在床上的时间应比睡着时间长5%左右。睡着(每晚)的平均时间应取一周的平均数，然后再进行调整。但每晚在床上时间不能少于5小时，否则可能会造成白天多睡或出现危险事故。在白天中午的小睡是允许的，特别是在治疗的早期阶段。

　　(三)认知治疗
　　认知治疗寻求改变患者对睡眠的不合理信念和态度［10］。不合理信念和态度是导致经常性失眠、情绪痛苦、对睡眠恐惧的重要中间环节。对特定的不合理的睡眠认知进行矫正，挑战它们的有效性，通过认知重构技术，如再归因训练、假设检验、再评价、注意转移等技术，重新形成他们的更具适应性的态度。
　　失眠患者有哪些不合理的信念和态度？ 　　

　　(四)放松治疗
　　放松治疗基于高唤醒水平无论是在白天和夜晚(生理的、认知的)都对睡眠形成干扰的观察。渐近放松这一类方法，主要是为了减轻患者的心身紊乱(如情绪焦虑导致的肌肉紧张)症状，降低患者的心理或心理生理唤醒水平［11］。但对于难以维持和难以集中注意力者，这种方法效果不好。

　　(五)矛盾意向法
　　理论假设是：患者在有意进行某种活动中改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为而出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开。治疗者让患者故意从事他们感到害怕的行为，时间长久而患者又没有受到直接的伤害，患者对该行为就会感到无所谓，达到使害怕反应不发生的目的，与心理治疗中的满灌疗法相似。对失眠者来说无论是在睡眠开始还是在入睡过程中经常伴随着对睡眠的恐惧和焦虑，情绪的高唤醒水平严重影响了中枢神经系统的自然抑制。此方法就是让他们由原来总想尽快入睡改为有意长时间保持觉醒状态，拒绝入睡。如果患者放弃了入睡的努力，实际地代之以保持觉醒，结果焦虑将得以缓解，入睡便易于进行［12］。

　　(六)睡眠健康教育
　　睡眠健康教育主要涉及生活方式和环境因素［13］，如饮食、活动、饮酒，此外还有噪音、光线等，此外还涉及年龄与睡眠的关系。
　　具体内容主要包括：
　　①在上床入睡前4～6小时不要服用含**或尼古丁类的食物或药物；
　　②在上床前戒酒，因为它会导致兴奋和更多的片断睡眠；
　　③在上床入睡前避免过饱和饮液体过多；睡眠前5～6小时锻炼，但不要在睡前3小时锻炼；减少白天睡觉时间和在床上的时间；
　　④在上床前不要有剧烈运动，在睡眠期间噪音、光线、温度等都应降到最低或适宜的状态；
　　⑤睡眠能力随着年龄增长而下降，它主要表现在老年人身上。

         睡眠案例

　　某男性患者，已被诊断为非器质性失眠症，其不良睡眠行为表现如下：
　　1.主诉每晚10点上床睡觉，约午夜1点才能睡着；
　　2.上床后想尽力早睡着；长期采用数数控制睡眠的办法，效果不好；
　　3.认为人每晚必须睡8小时以上；
　　4.认为喝牛奶有助于睡眠，每晚睡前喝牛奶1升。

　　若采取认知行为治疗最好采取下列哪些方法：
　　A.放松治疗 　
　　B.睡眠限制治疗 　
　　C.认知治疗 　
　　D.睡眠健康教育 　
　　E.矛盾意向疗法