【死亡病例讨论 答案已公布】开放性腹部损伤，难以纠正的休克。

h****w

男性，24岁，因上腹部刀刺伤后疼痛并头昏、心慌30分钟入院。

现病史：病人30分钟前与人斗殴时被尖刀刺伤左上腹部，即感伤处疼痛，腹部伤处少量出血，但很快出现头昏、心慌等不适，不能站立，被同伴紧急背送入院。

既往史：为建筑工人，平时身体健康，无特殊病史。

体检：T36.2度，P142次/分，R22次/分，BP60/40mmHg，痛苦貌，神志清楚，精神状态较差，面色苍白；头面颈部（-）；胸廓无畸形，肺（-），心尖搏动弱，心界无扩大，心律142次/分，心音较弱，律齐无杂音，未闻及心包摩擦音；全腹平坦，左上腹部锁骨中线肋缘下2.5cm处见一长约1.5cm皮肤裂伤口，少许皮下脂肪外翻，伤口附近见少量血痂，无活动性出血，伤口附近轻度压痛及肌紧张，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。其他检查未见异常。

辅助检查：
1.血常规：wbc10.8×10的9次方，N76%，L24%，RBC4.52×10的12次方，HB136g/L。
2.尿常规：黄，清，比重1.018，镜下无异常，PRO（-）。
3.腹部B超（卧位）：肝、胆道、脾、双肾未见异常，腹腔未见液性暗区。
4.胸腹X光透视：未见异常。

诊治经过：门诊接诊即行抗休克等治疗，腹腔穿刺（-）；入院后诊断：开放性腹部损伤——实质脏器、血管损伤（高度怀疑）；在准备剖腹探查的同时继续抗休克、抗感染等治疗，应用升压药及血管活性药物，但疗效不明显，脉搏细弱，心律持续在142次/分左右，血压短暂回升后又继续下降；无腹胀，腹部移动性浊音仍阴性，再行腹腔穿刺仍（-），术前置尿管引出黄色尿液约20ml（伤后已1小时40分，门诊留取了少量尿液）；入手术室拟在全麻下行剖腹探查术，但麻醉插管后正在消毒时，病人突然心跳停止，心电监护表现为一过性室颤后转为直线，即行心肺复苏等急救措施，持续约1小时无效，宣布死亡。

这例病人最后经法医解剖得出最终的诊断和死亡原因。

欢迎各位战友对此病例的诊断、难以纠正的休克及死亡原因进行讨论。

请大家分析，并请将自己的分析结果加密到200，加密方法：[hide=您要加密的分数]您的答案[/hide]参与送花,言之有理，基本答对的，加分鼓励 ！ 一周后公布答案！
                                                                                          ------------梦无痕


答案如下：
病人死亡后原打算剖腹探查，但**机关有关人员、病人亲属等均在外焦急等候，且随时通报病情，因此未行。
两天后，警方告知法医尸检结果：腹部刀刺伤斜向上方刺破膈肌，在心尖部刺出一长1.5cm、深0.4cm裂口，未刺破心腔，左胸腔内少许积血及血块，腹腔脏器未见异常。
死亡原因：心脏损伤，心源性休克。
事后总结：锐器所致上腹部开放性损伤并休克多首先考虑腹腔实质性脏器、血管损伤，但腹部症状体征难以解释现有病情，尤其是反复腹穿（-）、B超未探及液性暗区应考虑到胸腔心脏大血管损伤的可能。本例病人因病情急重，未能行立位胸部X光检查，给正确诊断带来一定影响，否则应该能发现少量血气胸的存在

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:29 编辑 ]

大*

]诊断:1.心脏破裂
         2.脾破裂
难以纠正的休克原因及死亡原因进行讨论：心脏破裂口或脾破裂有凝血块堵塞，后来突然凝血块脱落致休克难以纠正及死亡

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:31 编辑 ]

t***e

考虑还是一个实质器官破裂出血导致低血容量性休克，最终导致全身器官灌注不足功能衰竭而死亡。

出血没有流入腹腔，而且呼吸一直没有太大的异常，考虑腹膜后的出血

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:31 编辑 ]

z***t

Sample Text
Sample Text一诊断
      1腹部实质脏器破裂：脾破裂
      2 失血性休克
      3空腔脏器损伤？
     
   
   二诊断依据：
      1） 因“上腹部刀刺伤后疼痛并头琛⑿幕?0分钟”入院。————主诉

      2 ）出现头昏、心慌等不适 ,P140次/分，Bp 60/40mmHg  面色苍白 ，————呈现 失血性休克的表现。（Hb 136g/L，可能出血急，时间短，来不及表现）
      3）伤口无活动性出血，仅伤口周围有轻压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)————体征     不过我对移动性浊音(-)表示怀疑：一是休克病人尽量少搬动，二是有头昏、心慌等不适 ,P140次/分，Bp 60/40mmHg  面色苍白的失血表现？？？？？？？？
      4）B超未见脾出血    前几天我们医院也出现过B超未见脾出血，而术中证实有的情况，我记得很清楚，当时的外科副主任气愤的把检验医生喊到手术室看！！！
   ——————————————————
休克难以纠正个人认为还是出血量大造成的，死亡原因认为是休克引起

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:32 编辑 ]

w**1

诊断,腹部开放性外伤,失血性休克
讨论,我认为可能是一损伤到后腹膜血管,另一方面可能是心肌梗塞,不然死亡不会那么快

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:33 编辑 ]

t****n

一、可能的诊断
  1、心包填塞伴心源性休克
    2、胰腺断裂伤
  3、损伤性休克

    剖析：
    1、肝、脾、肾破裂导致的失血性休克可以排除?）肝脾的位置不对 2）腹腔无出血 3）化验检查不支持 4）腹穿不支持 5）B超检查不支持
    2、胃肠穿孔导致的感染性休克也不支持。1）腹透膈下无气体 2）腹膜炎不明显 3）腹穿不支持。  4）B超检查不支持

二、诊断依据：
  1、男性，24岁，腹部刀伤病史，很快出现头晕、心慌不适。
  2、查体：脉搏142次/分，血压60/40mmHg；痛苦貌，神志清，面色苍白，心尖搏动弱，心音较弱，未闻及心包摩擦音；全腹平坦，左上腹部锁骨中线肋缘下2。5cm见一长约1。5cm皮肤裂伤口，外口附近见少量血痂，无活动性出血，伤口附近轻度压痛及肌紧张，无反跳痛，移动性浊音（一），肠鸣音正常。
  3、检查：血常规 正常，尿常规正常；胸腹透未见异常；B超 肝胆双肾脾未见异常；多次腹穿（一）。
三、死亡原因：
  1、心包填塞，致心脏舒张障碍，回心血量减少，导致循环衰谒。
  2、一方面受损伤机体内可出现组胺、蛋白酶等血管活性物质，引起微血管扩张和通透性增高，致有效循环血量进一步降低。另一方面，损伤可**神经系统，引起疼痛和神经-内分泌系统反应，影响心血管功能；所以损伤性休克的病情常常比较复杂，如不及时纠正，往往导致循环衰谒。

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:33 编辑 ]

w****i

根据1。患者刀刺伤史 2。有症状，但无失血性休克表现 3。查体心尖搏动弱，心律142次/分，心音较弱 4。应用升压药及血管活但疗效不明显 5。无
明显腹膜**症 6。心电监护表现为一过性室颤后转为直线死亡
诊断：1。腹胸联合伤2。心脏破裂：心包填塞 3。心源性休克
处理：1。开胸手术解除心包填塞 2。抗休克

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:34 编辑 ]

剑***心

心包填塞,有可能是刀刺心包膜所致

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:34 编辑 ]

y**2

诊断:心脏损伤   心包填塞    依据:1,左上腹刀刺伤.2,头昏,心慌,出现休克,无腹部出血.3,心尖搏动弱,心律快,心音弱.这是因为心包伤口小,血流至心包不易流出,心包积血的压力阻止出血,而心包缺乏弹性,急性心包填塞后,心影扩大不明显.
死亡原因:因心包填塞后心排出量减少至休克,细胞缺氧导致多器官功能衰竭

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:34 编辑 ]

z****g

患者无疑系腹部开放性损伤、失血性休克死亡。

左季肋部刀刺伤，最主要是受伤机制，亦即伤道方向，考虑损伤脏器，短期内死亡原因，分析如下：

        1、实质脏器损伤（最常见，最易想到）：脾损伤，波及脾门，导致短时大量失血，心跳骤停。
        2、血管损伤：无论伤及胃左、腹腔干、肝动脉均可导致死亡。
        3、心脏损伤或心包填塞：如伤道向上，可伤及膈肌、肺、心包、心脏，大量出血死亡。

现在都是纸上谈兵，公布答案吧

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:34 编辑 ]

w****o

不想让人看贴出来干什么？强烈不满！

剑***心

原帖由 wenqiao 于 2006-9-5 22:07 发表
不想让人看贴出来干什么？强烈不满！

楼上的朋友好象很想知道答案,其实帖子到这里是学习的地方
你也可以借助自己的实力分析一下病情,看看自己分析的怎么样,同时也看看别人是否分析的更透彻,共同学习麻,
***的规矩所以就不要埋怨了!!!

y****i

原帖由 hawhaw 于 2006-9-5 11:44 发表
男性，24岁，因上腹部刀刺伤后疼痛并头昏、心慌30分钟入院。

现病史：病人30分钟前与人斗殴时被尖刀刺伤左上腹部，即感伤处疼痛，腹部伤处少量出血，但很快出现头昏、心慌等不适，不能站立，被同伴紧急背送入院 ...

从患者的受伤的情况、相关的体征及检查情况来看，死亡的原因与外伤应该没直接的关系，应该考虑心脏方面的疾病

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:35 编辑 ]

r****0

]我认为应该是外伤所导致的一个急性心包压塞.
        诊断依据: 1   患者感头晕,心慌有一个心排量降低的表现
                         2   心尖搏动弱, 心音减弱, 律齐
                         3    P  BP R 等一个循环衰竭 休克表现
  (不过也不是很确定,1.心界无夸大  2, 无颈静脉怒张   奇脉等表现)   
       处理:心包穿刺

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:35 编辑 ]

安*

向各位学习一下～
病史特征：1、青年男性，因上腹部刀刺伤后疼痛并头昏、心慌30分钟
                   2、刺伤部位为左上腹
                   3、T36.2度，P142次/分，R22次/分，BP60/40mmHg，痛苦貌，神志清楚，精神状态较差，面色苍白
                   4、全腹平坦，左上腹部锁骨中线肋缘下2.5cm处见一长约1.5cm皮肤裂伤口，少许皮下脂肪外翻，伤口附近见少量血痂，无活动性出血，伤口附近轻度压痛及肌紧张，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。术前置尿管引出黄色尿液约20ml（伤后已1小时40分，门诊留取了少量尿液，多次腹腔穿刺均为（－）
                   5、各项辅助检查无明显异常
初步诊断：1、脾破裂（包膜下）          失血性休克
                    2、急性肾功衰？
                   3、心脏性猝死？
根据患者的病史，受伤部位，诊治过程，考虑为以上诊断。虽然外伤后多次腹穿均为阴性，但是仍不能排除脾破裂的可能。因未作肌酐、尿素氮检查，每小时尿量少于17ml，不排除肾功能衰竭。至于死亡原因，以上两种疾病均可导致死亡，**引起也不能排除。休克病人给予全麻，个人认为欠妥，全麻不利于观察病人的自主呼吸，为何不用持硬？

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:36 编辑 ]

w****0

有可能是损伤腹主动脉,造成后腹膜血肿.或者刀刺伤从腹腔上达胸部,心脏外伤.这些病人我的经验就不要做什么B 超了,直接急诊CT,直观,自己能看懂

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:37 编辑 ]

春***草

诊断：心脏穿透伤
难以纠正休克及死亡原因：急性心包填塞

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:37 编辑 ]

b****n

真得很难。首先是关于刀刺伤。刀伤的深度是多少？有没有突破腹膜。既然是大家斗殴，该患者有没有合并其他部位的损伤？有没有头部创伤？左胸有没有外耸罚渴欠裼行陌?屏训目赡埽咳绻?陨隙济挥校?俏蚁胧怯Ω檬歉共康洞躺耍?贾赂共渴抵试嗥骰虼笱?芷屏咽а?

展**天

该病人应重点考虑心包损伤,心包添塞

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:37 编辑 ]

大*

心包填塞
原因:外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞，是心脏创伤的急速致死原因。由于心包的弹力有限，急性心包积??50ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗。当锐器伤的胸壁伤口在心前区或胸部挤压伤病人，有进行性血压下降、面色苍面、心律增快，心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安时，应首先考虑到血心包的存在，应紧急作心包穿刺，排血减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取抢救时间，并输盐液及血液纠正失血性休克同时准备紧急开胸手术探查，严格麻醉管理，严防心脏骤停，补充足够的血液，术中清除心包腔积血，恢复心脏正常收缩和舒张功能，精细准确地修补心脏破损处。术后严密监测心功能并合理应用心血管活性药物

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:38 编辑 ]

尚*开

诊断:心脏破裂,心包填塞,心源性休克

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:38 编辑 ]

一*刀

可能是刀刺后同时至胸腹联合伤，心脏破裂，血液经过膈肌裂口进入同时受伤的胃腔内，所以只有休克的表现，腹穿、B超、胸片均无阳苑⑾帧?
不知道分析对不对，还得跟大家学习学习

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:39 编辑 ]

d****b

病史特点：
1、男性，24岁，建筑工人，平时身体健康，无特殊病史，30分钟前被尖刀刺伤左上腹部
2、T36.2度，P142次/分，R22次/分，BP60/40mmHg，头昏、心慌，面色苍白，术前置尿管引出黄色尿液约20ml（伤后已1小时40分，门诊留取了少量尿液）
3、胸廓无畸形，肺（-），心尖搏动弱，心界无扩大，心律142次/分，心音较弱，律齐无杂音，未闻及心包摩擦音；胸腹X光透视：未见异常。
4、全腹平坦，移动性浊音（-），肠鸣音正常。腹腔穿刺（-），再行腹腔穿刺仍（-）。腹部B超（卧位）：肝、胆道、脾、双肾未见异常，腹腔未见液性暗区。
病例分析：
从以上特点可以看出，休克诊断应该可以成立，休克无非五种原因，心源性、低血容量性、感染性、过敏性、神经源性。
病人男性，24岁，建筑工人，平时身体健康，无特殊病史，因疼痛引起的神经源性休克可以排除。除非尖刀上正好有致患者过敏的过敏原物质，否则过敏性休克也可以排除。即便是尖刀刺伤了结肠，粪便进入腹腔，严重污染腹腔，也不至于两小时内病人死亡，因而，可以排除感染性休克。病人青年男性，从事体力劳动，平时身体健康，无特殊病。体检：胸廓无畸形，心尖搏动弱，心界无扩大，心律142次/分，心音较弱，律齐无杂音，未闻及心包摩擦音，可以排除心源性休克。只有出血性休克了，病人有明确的外伤史，加之P142次/分，BP60/40mmHg，头昏、心慌，面色苍白，少尿。低血容量性休克可以成立，问题是，从以上资料中难以看出有大量失血的证据，我分析，首先，可能性最大的是腹膜后损伤，大量失血。以前手术中见到，打开后腹膜，看到的血肿不能流动，因腹膜后有大量的疏松结缔组织，将血肿分隔成无数个微血肿，其机理类似多房脓肿，只是极微小，穿刺不能抽出，剪开也只有少量血液，因为只破坏了少数微血肿。与B超医生探讨，他们认为，由于胃肠干扰，尤其是脐以下的腹膜后血肿，不太容易通过B超明确诊断。本病例有可能是这种情况。其次，如果尖刀向上走，有可能穿破膈肌，损伤胸腔脏器造成大出血，本病例对胸部辅助检查有些简单，仅有一胸透，不好提供更多材料。再次，腹部损伤也不能排除，两次腹穿阴性，不能绝对排除腹腔损伤，比如出血再肠系膜两层浆膜之间，或是在小网膜腔内，从诊断原则角度考虑，B超检查也只能作为参考，因而，腹腔脏器损伤不能排除。总之，应该积极手术探查，只是上帝没有给我们足够的时间。哈哈！一管之见，不一定正确、全面，见笑了

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:39 编辑 ]

d****n

外伤后心律快，血压下降，说明存在出血性休克，但腹部肝胆胰脾肾b超提示无异常，可能是腹部大血管或者是心脏损伤，但腹腔穿刺（-），心脏损伤可能源蟆?

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:40 编辑 ]

沙****洲

心包填塞伴心源性休克心脏损伤

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 18:40 编辑 ]

明*

讨论结束，共有23名会员参加，回答的总体来说还不错 ，希望大家以后病例分析要全面具体，要有理有据，不能盲目猜测，谢谢大家！

k****a

物理分析，锐器刀伤，刺的方向朝哪向上向下左还是右或是垂直来判断大概哪些脏器受损，手术探查能否延伤口进入？小弟认为这些都可以在检查之前自己思考，当然医学辅助检查为准但不是100%。我觉得按理说医学上的知识谁都了解但是要做到与众不同就是在大家都会的基础上想的比其他人多