【原创】迟发性外伤性硬脑膜外血肿的诊治进展

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迟发性外伤性硬脑膜外血肿的诊治进展
上海交通大学医学院附属仁济医院脑科中心

梁玉敏，宋熙文，江基尧

1． 定义
        1978年Goodkin和Zahniser首次报道了通过血管造影检查证实的DTEDH的病例（1、2），1982年Rappaport等首次报道了通过CT扫描证实的DTEDH病例。随后相关的报道中，对DTEDH的定义也引起学者的关注（2）。在CT应用于临床之前，颅脑外伤的诊断主要依靠脑血管造影（CAG）来辅助的。因此最初提出的概念中也包括脑血管诊断作用。随着CT应用的普及，在急性颅脑外伤的早期诊断上已经不再应用CAG检查，而且CAG检查不能发现小的硬脑膜外血肿（EDH），因此目前绝大多数的学者认为CAG检查，不应该再作为DEDH的诊断方法（2）。大多数的学者认为经再次CT扫描或/和手术证实，在首次CT扫描没有血肿或者少量出血的部位出现的EDH称之为DTEDH（1-12）称之为DTEDH。
2.  发生率
        由于认识上的不足，最初的报告认为DTEDH非常少见。随着CT应用的普及，临床上发现DTEDH并非少见。文献报告DEDH占同期硬脑膜外血肿（EDH）比例从最初的5-13%（1-10），已经上升到30%（11）。随着院前急救的发展，以及对该类型血肿认识的提高，该类型血肿的发生率会升高。
3.  发生机理
        虽然DTEDH的发生机理尚无定论，但是以下几种机制已经得到多数学者的肯定。
3.1保护性机制学说
        保护性机制被认为在DTEDH中起到主要的作用，主要包括颅内高压的填塞作用和低血压状态的保护作用(1-13)。
3.1.1颅内高压的填塞效应
        颅脑外伤后可能出现的继发性损害，如脑水肿、颅内血肿（EDH、硬脑膜下、脑内血肿，或者多发性血肿）等，引起颅内压力增高，对伤后出血源起到暂时性的压迫作用。当采用降低颅内压的治疗之后（包括控制脑水肿的脱水治疗、过度通气、**疗法等，以及外科开颅清除血肿等的减压手术），这种保护性的压迫作用消失，原来存在的出血源开始出血形成DTEDH。此外伤后脑脊液漏，或者脑室引流也可以降低颅内压力，诱发DTEDH的发生。
3.1.2低血压状态的保护作用
        全身性低血压状态也是重要的保护性机制。颅脑外伤后伴随的休克状态，可以降低伤后出血立即出血形成血肿的危险。在控制其它部位的出血源、补充血容量纠正低血压状态之后，颅内的潜在出血源开始出血形成DTEDH。
3.2血管性因素
        少数的患者在伤后可能没有出血源立刻形成血肿。但是受到损伤的硬脑膜血管，可能形成假性动脉瘤。若干时间后该动脉瘤破裂后，出血积聚于硬脑膜外腔可引起DTEDH（12）。也有作者报告DTEDH继发于迟发性动静脉瘘，非常少见（2、12）。此外有学者认为，伤后的动脉性出血源，因为发生血管痉挛而避免的立即出血。血管痉挛解除后，可导致迟发性血肿的形成（3）。
3.3凝血功能异常
        颅脑外伤后可并发凝血功能异常，甚至发生弥漫性血管内凝血异常（DIC）。Frankhauser等认为DIC在某种程度上与其报告的DTEDH的发生有关（2、12）。全身性DIC或者伤后局部的纤维蛋白溶解，可引起骨折处或者受损的板障静脉处DTEDH(12)。
4   临床特点
4.1性别和年龄：
        与文献报道的急性EDH中男性略多于女性不同，DTEDH中男性患者占多数，男女的比例为3：1；患者可见于任何年龄段，但是年轻患者更为多见，Domenicucci等（2）综述文献报告50例的平均年龄为27岁；朱妍等（7）报道的一组平均年龄是27.6岁。
4.2颅骨骨折和出血来源：
        急性EDH绝大多数是伤后颅骨骨折处出血、或/和损伤脑膜中动脉或者其分支出血引起的，因此伴有颅骨骨折者可以高达88%-95%。而DTEDH者，颅骨骨折的发生率仅为74.5%-76.5%(2、7)，这一差异也是二者出血来源不同的原因。急性EDH多数为脑膜中动脉主干、或其分支损伤后的动脉性出血所致，因此伤后很快形成；而DTEDH的出血来源虽然确定相对困难，多数文献报告认为主要为骨折处板障、静脉窦等的静脉性出血为主，所以伤后血肿形成相对缓慢(1、3)。
4.3血肿的形成时间和部位：
        临床发现，DEDH可以出现在外伤后的急性期、亚急性期和慢性期。朱妍等（7）报道的一组病例中，24小时内确诊的占64.3%；Domenicucci等（2）综述的文献病例中，48小时内确诊的占78.43%，2-13天占19.6%，超过13天者仅占1.97%。多数报道认为伤后24小时内最为多见（1-12）。
        DTEDH主要位于外伤的冲击部位，与急性EDH最常见颞部不同，DTEDH最常见为颞顶部。Domenicucci等（2）综述的病例中，颞顶部占第一位（45%），额部为第二位（29%），枕部第三位（14%）。朱妍等（7）报道的病例中，颞顶部和额颞部占75%。
4.4临床表现DTEDH没有特异性症状和体征，根据血肿部位、发展速度的不同，可有不同的临床表现。常常表现为给予确定性的治疗之后，意识状态无明显的好转或反而加重；或者开颅减压手术时或者手术后，又出现颅内压增高的表现，如术中急性脑膨出、术后对侧瞳孔散大、减压窗持续外膨等（1-15）。此外，影像学表现和临床表现的不对称性，也是该型血肿的突出临床表现之一。即首次CT扫描显示仅仅为轻微的脑损伤或者仅仅为颅骨骨折，但是临床上表现出相对严重的脑损害表现，如神志不清、频繁呕吐、严重头痛等（6）。这类的病人，常常会因为血肿的增大突然发生意识状态或/和神经功能状态的急剧恶化，应该引起临床医生的高度重视。
4.5高危因素
        多数学者认为，伤后颅骨骨折的存在是DTEDH发生的潜在危险因素。因此，对伤后有颅骨骨折者（特别是伴有低血压状态时），应该视为可发生DTEDH的高危患者。而伴随的脑脊液漏、凝血功能异常、降低颅内压的治疗（脱水治疗、过度通气、开颅减压、**疗法以及脑脊液引流等）及纠正低血容量的治疗，都可能促使DTEDH的形成（1-15）。
首次CT扫描没有明显异常者，需要高度警惕。值得注意的是没有颅骨骨折者，并不意味着不会发生DTEDH（1），也不能够完全排除DTEDH发生的可能性（3）。
5  早期诊断方法
5.1动态CT扫描随访
        动态CT随访应该是早期发现DTEDH的重要方法之一(1-16、18)。Fankhauser等(5)提出CT随访的指征：（1）首次CT扫描发现有骨折，骨折部位有少量出血（不需要外科手术）；（2）有病情加重者；（3）ICP监测有再次升高；（4）临床没有任何改善；（5）在清除血肿之后出现持续性ICP升高；（6）给予肌肉松弛剂和辅助通气治疗后12-24小时。
        伤后何时复查CT还没有统一的标准。对于出现新的神经系统缺失性表现者，应该立即复查CT，这已经为大家所识。而没有出现明显的病情变化者，有人主张24-48小时内复查CT（1-5）。根据迟发性血肿多数以伤后12小时内多见、患者的预后和能否早期确切治疗密切相关出发，对于没有明显病情改变者，作者认为在伤后或者术后6小时复查CT可以早期明确有无迟发性血肿的发生，有助于改善患者的预后（18）。
5.2 ICP监测  
        临床上将ICP分为正常（<2kPa），轻度增高（2-2.7kPa），中度增高（2.8-5.3kPa）和重度增高（>5.3kPa）。一般将ICP>2.7kPa作为需要降低颅内压处理的临界值。伤后持续ICP监测，能够先于临床症状之前及时判断颅脑损伤时的颅内血肿及水肿发展情况。朱妍等（7）报道的一组病例中，40例行ICP监测，其中31例ICP>2.7kPa，复查CT均发现DTEDH，而且占位效应明显均及时进行了手术清除血肿。该作者认为，对于ICP呈现进行性升高者，不应简单认为是脑水肿，应想到迟发性颅内血肿的可能性。如果发现ICP>2.7kPa，在排除了如呼吸道梗阻、躁动、**不当等外界因素之后，应该及时复查CT。
5.3延迟增强MRI扫描
        Tomida等（17）采用急性期延迟增强MRI方法，探讨了预测进展性EDH和硬脑膜下血肿（SDH）的可能性。作者对伤后首次CT扫描显示为没有占位效应的小EDH和SDH患者，进行延迟MRI检查。结果发现凡是出血部位有弥散性增强者（说明受损的血管有活动性的出血），血肿都很快进行性增大，其中对于EDH的预测准确率达到100%，特异性也为100%。作者认为在伤后早期，延迟增强MRI可以比CT扫描和临床观察更早预测出血的进行性发展。
5.4 临床观察
        观察神经系统的症状和体征变化，仍然是主要的监测方法之一（1-16）。意识状态的恶化、经过确切的降压治疗或者开颅减压手术之后意识状态没有明显的好转、减压窗外膨、术中脑膨出或者一侧减压术后对侧瞳孔散大等，都提示可能有DTEDH发生的可能，应该立刻CT复查，或者手术探查。
        需要注意的是，静脉性出血及可能位于相对哑区，有少部分患者在迟发性EDH出现时，可能没有明显的神经系统改变，甚至有作者报告在确诊之前，部分患者表现为神经系统状态的好转（3、5）。因此，传统的临床观察需要和先进的影像诊断方法密切结合起来，不能够过分依赖经验。
6. 治疗原则和预后
        DTEDH的治疗，和急性EDH的治疗原则相同。对有占位效应者，应该立即手术清除血肿。Ashkenazi等（4）强调，对于中颅窝底的血肿，即使血肿量较小也应该尽早手术清除，因为有迅速增大导致神经功能障碍的可能。作者认为，EDH吸收相对缓慢、手术相对安全简便，而且CT上计算的量往往少于实际的血肿量，因此对血肿量超过20ml者，作者主张积极手术治疗。
治疗的结果和患者合并其它脑损伤的严重程度、确诊时的意识状态、血肿量、血肿的部位等多种因素相关连，其中能否早期诊断并且及时确定性治疗起着非常重要的作用（1-16、18）。早期的报道病死率高达42%。随着认识的提高，早期诊断后治疗的效果明显改善，朱妍等（7）报告的一组总病死率为7.1%。DTEDH是迟发性外伤性颅内血肿中，最有可能将其围手术期的病死率降低为零的血肿类型[18]。
[参考文献] 略
本文发表于《中国神经医学杂志》2004；3：464-466

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谢谢楼主!辛苦了

l****1

下啦，谢谢

0****l

楼主辛苦了，谢谢了！:)