【资源】胆道大出血血管造影诊断及栓塞治疗

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[摘要] 目的：分析肝动脉造影及栓塞技术对胆道大出血诊疗价值。方法：急诊采用Seldinger技术，行选择性肝动脉DSA，显示造影剂外溢或进入胆道，确定出血部位后将导管超选择性插入靶血管，用注射器将剪碎的明胶海绵经导管注入靶血管，再次造影证实无造影剂外溢后拔除导管。结果：全部病例均经选择性肝动脉DSA确诊，经一次栓塞成功止血。结论：肝动脉造影及栓塞技术对胆道大出血诊断和治疗是准确、安全、可靠的治疗方法，克服了外科手术的盲目性。
   [关键词]     胆道 出血   DSA   诊断   栓塞
胆道大出血在临床上常见，但其病死率高，尤其是继发于肝胆手术后的胆道大出血，内科保守治疗难以奏效，患者一般情况差，再次手术风险极大。自1998年以来我们对5例肝胆手术后胆道大出血采用选择性肝动脉造影诊断及栓塞治疗，均止血成功，取得了满意的效果，现报告如下：
   资料与方法
  一般资料：本组5例，男2例，女3例，年龄28-58岁，平均年龄46.3
岁。既外往手术情况：胆囊切开取石、胆囊造瘘、十二指肠修补术1例；肝破裂修补、胆囊切除、T型管引流术1例；胆总管切开取石、T型管引流术1例；胆囊切除、胆总管探查、T型管引流术2例。临床表现：右上腹绞痛5例，呕血4例，黑便5例，黄疸4例，低热3例，引流管流血5例，休克3例。出血情况：出血距手术时间2-13天，平均8.4天，4例反复出血，呈周期性，出血量600-5400m平1750ml,实验室检查 WBC13.6×109/L,Hb62-93g/L,TBIL28.2-132.3umol/L。
  诊断与治疗：5例患者经大量输液、输血、有效抗生素及止血药等保守治疗均不能有效控制出血。急诊采用Seldinger技术，先行腹腔动脉或直接行选性肝动脉DSA，显示造影剂外溢或进入胆道，确定出血部位后将导管超选择性插入靶血管，用注射器将剪碎的明胶海绵经导管注入靶血管，再次造影证实无造影剂外溢后拔除导管。
                  结 果
  全部病例均经DSA诊断，其血管造影表现是：1例肝右叶胆管出血进入胆囊胆囊腔内有造影剂积聚，并见造影剂随胆囊收缩经胆囊管进入胆总管。1例肝脏膈面有一小造影剂聚集区，造影剂流向肝门，肝内胆管、右肝管、胆总管染色，造影剂进入肠道。2例肝门区有小灶状造影剂聚集，左、右胆管及胆总管染色。全部病例均经一次栓塞成功止血，止血后，送回病房，监测出血量、生命体征、定期复查肝功，血后停止，血压回升，失血性贫血逐渐纠正，肝脏功能一过性专氨酶升高，2周左右恢复。无其他并发症。择期行胆囊造瘘管或T形管造影，未发现胆道远端梗阻及结石残留，拔除引流管出院，随访3月-3年无再出血。
                    讨 论
  自1948年Owen报告第一例胆道出血以来，随着临床经验的积累和基础研究的进展，胆道出血已被人们所重视。
  胆道出血的原因很多，西方报告以医源性和肝外伤为主。我国胆道感染仍是胆道出血的首要原因，但随着胆道外科诊治技术的发展及胆道外科手术的广泛开展，有关医源性胆道出血时有报告[1，2]。肝胆手术后胆道出血多与术中盲目操作、误伤血管、血管结扎不可靠、血管变异等因素有关。
  胆道出血有其独特的临床表现，即突发的右上腹绞痛，呕血及黑便，程度不同的黄疸、畏寒及发热，大出血的病人可出现脉搏细数，血压下降、出冷汗等休克表现，曾做过胆道手术仍带T形管的病人在胆绞痛发作后出血随即从T形管流出，可表现为血性胆汁和鲜血，如因引流管内血液发生凝固而堵塞引流管，出血可沿引流管周围流出。胆道出血后由于Oddi括约肌强烈痉挛和血液在胆道内凝固等出血自限因素的影响，出血可能自行停止，但经过数天到2周左右又发生出血，周期性发作是胆道出血的另一特征。根据病史及以上的临床特点，胆道出血的临床诊断并不困难，但要明确出血的确切部位必需行选择性肝动造影，它对胆道出血有定性和定位诊断价值，是诊断胆道出血最可靠的手段，具有快速、安全、准确及便于及时治疗等优点。本组5例均经DSA动态实时图像确定出血部位。
  对于肝胆手术后胆道大出血的治疗，保守治疗往往不满意，仅少部分患者有效，但它为进一步有效治疗创造了充分的条件，是必不可少的。传统的手术治疗包括肝叶切除、肝动脉或分支结扎、胆道引流等，由于胆道出血常位于肝实质内，术中很难确定部位，各种手术处理带有一定的盲目性，肝动脉变异的发生率高，肝动脉结扎难以达到确切止血，加之肝胆手术后胆道出血病人病情重，不能耐受复杂手术，手术的死亡率高。
  Walter等1976年首次报告了经肝动脉栓塞治疗胆道出血，近年来国内亦不断有文献报告[1，2，3]，并取得了较好的疗效，介入栓塞治疗对病人创伤轻，易耐受，具有出血定位明确、疗效确切等优点，止血效果可立即经造影证实。止血效果与栓塞材料的使用有关，常用的栓塞材料为明胶海绵，如用明胶海绵栓塞后再次出血，可能是由于明胶海绵快移位或肝动脉分支破裂口过大，可再次采用肝动脉插管明胶海绵栓塞或用不锈钢圈[1，4]。肝脏具有肝动脉和门静脉双重供血，阻断肝动脉血流后对肝功能损害不太严重，文献报告[5]栓塞肝功能指标的异常多在2周逐渐恢复正常，我们也观察到血清转氨酶的一过性升高。术后给保护肝功能的治疗措施是必要的。
  总之，选择性肝动造影及栓塞治疗肝胆手术后胆道大出血操作容易，能快速明确出血部位，止血效果确切，可避免再次外科手术的盲目性，值得临床推广。

参考文献
1.官泳松，陈清圣.胆道动脉性出血的介入诊断与治疗.普外临床，     1997;12(3):136-138.
2．林守诚.手术后胆道出血的处理体会.实用外科杂志，1989；9（5）：237-238.
3．柴新群，王春友，郑启昌，等. 胆道出血的诊断与治疗.中华外科杂志，2000;38(8):612.
4．顾万清，刘永雄.经皮选择性肝动栓塞治疗胆道大出血（附二例报告）。实用外科杂志，1989；9（5）：235-236.
5. 郑光琪，李樱来，周   泳.122例胆道大出血的诊治经验. 实用外科杂志，1989；9（5）：233-235.