【原创】椎间盘突出与脊椎退行性改变的影像诊断

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椎间盘退变开始于20岁，36% 20到40岁的人群MR可见有椎间盘的退变。其病理改变包括髓核脱水, 胶元纤维á, 弹性â, 高度â, 冲击吸收能力â; 纤维环承重á, 膨出进入椎管; 纤维环变脆, 裂纹, 与髓核分界不清, 髓核碎片侵入纤维环.导致纤维环撕裂, 髓核物质移向椎管或椎间孔。
椎间盘突出时突出部分包括髓核, 纤维环, 部分软骨终板组织。根据成份，又将突出分为：
软突-退变的间盘物质通过撕裂的纤维环
硬突-软突部分或全部吸收转化成为附着于椎体的纤维性结节, 可钙化
椎间盘突出 Protrusion?
影像检查方法：
平片,  体层 ¾筛选价值,  除外其他椎管狭窄原因。阳性表现包括椎间隙窄(退变可无突出),  真空间盘,  骨赘；椎间隙后部增宽的表现有特异性,  但不常见。
椎管造影¾微创性,  观察全面，可显示神经根病变,  硬膜囊梗阻,  静脉丛曲张
CT与CTM ¾优于造影
MRI ¾可显示后纵韧带,  脊髓病变。T1WI,  T2WI,  梯度回波,  心电门控技术
椎间盘不同影像检查方法的优缺点
优点 缺点
脊髓造影 显示硬膜囊, 脊髓, 神经根全貌显示间盘突出与神经根病变好可动态观察(屈, 伸位) 侵害性, 潜在造影剂副反应不能显示硬膜外间隙与神节, 梗阻以上不能显示
CT 无创, 不需造影剂, 显示突出的位置, 大小, 移行好, 骨软组织对比好, 可观察相邻病变, 可测量, MPR观察 不能动态观察, 硬膜囊内容显示差, 硬化伪影干扰(肩)
CTM 造影剂量少, 显示硬膜囊内容好梗阻硬膜囊敏感度高 腰穿, 须临床或造影病变定位, 硬化伪影
MRI 无创, 无放射, 多切面观察, 不需造影剂, 对比好, 直接观察脊髓内改变与间盘退变 空间分辨率仍低于CT, 骨赘与马尾神经显示不如CTM磁场禁忌
        正常影像表现 Imaging Findings of Normal Disks
平片：顺列,   正常生理曲度,  椎间隙自上至下逐渐增宽(L5-S1除外),  
CT：间盘密度均匀,  CT值70±30HU,  不能分辨髓核与纤维环,  外缘不超过相邻椎体外缘2-3mm； 硬膜外脂肪对比好,  硬膜外静脉丛与根袖静脉丛(颈)增强好
MRI： 矢状切面,  质子密度WI,  T2WI,  <T1WI +Gd>
   间盘-后纵韧带` 硬膜囊  神经根-CSF 对比好
   正常间盘长T2(髓核与内纤维环含水),  中央低信号强度线 (纤维组织,  30岁以后常见)
轴位T1WI-脂肪高信号
腰间盘突出 Lumbar Intervertebral Disk Herniation
30~45岁常见,  >55岁脱出罕见. 儿童突出多大,  少见
主要症状包括坐骨神经痛,  坐/站时减轻,  仰卧加重. 直腿抬高(+)，可有诱因
按病理改变可分为 (影像依外形判断)：
膨出-椎间盘径线增大,  髓核保持原位
突出-椎间盘局限性膨隆,  纤维环保持完整,  髓核移位
脱出-椎间盘纤维环破裂,  间盘(髓核)物质疝出
按突出位置又分为
中央型、旁中央型、椎间孔型、外侧型与前突
腰间盘膨出 Lumbar Intervertebral Disk Bulging  
平片-常阴性,  可有椎间隙变窄(间盘变性)
脊髓造影-椎间隙水平硬膜囊前缘压迹, 可引起硬膜囊狭窄à梗阻
CT/CTM-
椎间盘增宽, 后缘平滑,  弥漫性膨隆,  对称
   硬膜囊前缘变平 硬膜外脂肪消失
   严重时可有椎管狭窄,  可累及椎间孔下部
MRI-
  椎间盘高度&acirc;,  T2信号减低(脱水, 胶元纤维替代纤维软骨)
  相邻椎体改变-椎体终板裂隙,  肉芽组织增生(长T1,  长T2)
  骨髓退变性脂肪化 (短T1,  略长T2)
  终板骨硬化  (T1 T2均无信号)
腰间盘突出 Lumbar Intervertebral Disk Protrusion  
平片-椎间隙变窄, 可有后部增宽.髓核压迹(青年, 少见)
脊髓造影-椎间隙水平硬膜囊前缘压迹,  可引起硬膜囊狭窄à梗阻,  根袖不充盈,  神经根增粗
CT/CTM-
间盘后缘局灶性, 弧形规则突出, 与间盘等密度-部位, 大小；硬膜囊受压/移位, 硬膜外脂肪消失
神经根袖受压, 显示不清, CTM不充盈
MRI-
轴位与CT/CTM同,  突出部分信号不一(T2低于CSF, 高于椎间盘)
  矢状断面显示突出与后纵韧带,  硬膜与硬膜外间隙的关系
腰间盘突出 Lumbar Intervertebral Disk Protrusion  
中央型突出
相对少见,  约占5% ~ 12%，与后纵韧带较强相关
临床症状依突出大小而不同，主要有
   -下腰痛伴间断感觉过敏,  单侧/双侧,  持续/间断交替性根痛
   - 轻度运动障碍
影像表现：
  CT/CTM-椎间盘后缘中部弧形突出,  与椎间盘等密度, 硬膜囊前脂肪消失
MRI-无更多发现
旁中央型与椎间孔型突出
多见;  约12%为椎间孔型. 发生于L3-4 ` L4-5的旁中央型椎间盘突出占: 85%
男:女约为2~3:1  老年多见,  平均发病年龄53岁。身体向突出侧弯时疼痛加重,  也可有Babinski征(+)。 可同时累及出行与下降2个神经根。
影像表现：
平片- 体表定位上一椎间隙 50% 狭窄
CT/MRI-椎间盘后缘一侧弧形突出,  与椎间盘等密度/信号,  
            与椎间盘相连,  硬膜外脂肪消失,  相邻椎体下终板不规则
            神经根受压移位. 50%突出部分向上移行
鉴别- 神经纤维瘤: 与间盘不连续 椎间孔扩大 终板(-) 增强均匀
            神经根增大: 联合神经根 根袖囊肿 炎性神经根增大
            肿瘤: 硬膜外转移 浆细胞瘤 淋巴瘤 黑色素瘤
                      边界不清,  溶骨性破坏,  密度低于椎间盘,  可增强
腰间盘突出诊断的一些问题
韧带外突出-
     是指后纵韧带破裂, 突出的间盘进入硬膜前间隙。由于后纵韧带中线部强,  突出多为旁中央型。
CT-突出不太规则,  “息肉状” ` 分叶状,  突出与间盘成锐角；突出前后径>1/2同层硬膜囊前后径 (90%-Fries)
MRI-外纤维环后纵韧带复合体：T1` T2低信号，矢状断上复合体低信号带中断。

神经根压迫-
临床上出现根性症状，为手术指征之一。主要表现为下腰痛不明显,  直腿抬高(+)(90%),  根痛,  向患侧弯腰时加重。
可见于椎间盘旁中央型突出,  椎间孔型突出,  侧隐窝上口狭窄, 黄韧带前间隙狭窄。
影像表现：
脊髓造影-根袖不充盈,  神经根梭形增粗,  可移位
CT-突出压迫神经根袖(L5-S1);  黄韧带前间隙狭窄(<5mm); 侧隐窝受累狭窄(<3mm)/闭塞
MRI-轴位显示突出方向/位置,  旁矢状断示椎间孔异常: 神经根增粗,  根周脂肪消失
鉴别诊断：
非椎间盘相关性神经根性症状的病因包括椎管狭窄，神经弓裂，肿瘤，炎症等。
椎管狭窄-中央性狭窄 椎间盘退变,  椎体后部骨赘,  小关节与软组织(黄韧带`关节囊)增生与小关节半脱位
椎管狭窄-侧隐窝与椎间孔狭窄 椎间隙狭窄,  椎体与上关节突骨赘压迫神经根
峡部不连 滑椎
硬膜内肿瘤 神经性肿瘤,  室管膜瘤,  脑脊膜瘤
感染 脊柱炎,  硬膜外脓肿
硬膜囊畸形 巨大终池,  Tarlov 囊肿,  脊膜膨出

脱出间盘的游离碎片-
     其诊断意义在于游离髓核碎片为经皮间盘突出切除与髓核化学溶解术禁忌症，手术时需扩大切口,  未切除碎片者易术后复发。
脱出间盘部分被后纵韧带分离,  位于硬膜外间隙内。硬膜外间隙由正中与外侧矢状韧带分为两部,  碎片上下移行。
影像表现：
脊髓造影-压迹长,  与相应椎间隙分离
CT-     扫描范围应大,  碎片软组织密度,  高于硬膜囊, 神经根/硬膜囊受压,  15%相应椎间盘后缘“正常”。
MRI-    (T2WI)碎片信号高于相邻椎间盘。T1WI +Gd可显示碎片大小(静脉丛与肉芽组织增强)，矢状断(CT MPR)显示碎片移行方向。

脱出间盘物质进入硬膜囊内-
     Dandy 1942年首次报告,  占腰椎间盘突出的0.04~0.33%，可能与后纵韧带-硬膜囊粘连有关，如退行性滑脱,  手术史,  先天性硬膜软弱等。予后与术前病史长短相关,  诊断后应即手术。
临床特点为下腰痛病史长,  间断急性加重,  神经损害严重;  CSF内巨嗜细胞。
影像表现：
CT-诊断困难,  硬膜囊内气体影(特异,  来自真空间盘)
CTM-硬膜囊内不规则/分叶状软组织肿块,  与间盘密度相同
MRI-冠状断: 蛛网膜扩大,  T2WI 突出周围高信号~炎性反应

间盘内气体-
     亦称为“真空间盘”。来自脊柱运动时病变间盘内产生负压,  气体析入间盘裂隙内,  由于间盘内无血运,  气体滞留。 90%~95%为氮气。
影像表现：
侧位平片-椎间盘低密度,  12%~19%
CT-显示好. 椎间盘内放射状` 中心状或边界不清气体密度影，>40岁 50%;   >60岁 73%
MRI-梯度回波显示好,  可区分钙化与气体的低信号

间盘钙化与钙化性突出-
     椎间盘的钙化属于退行性钙化,  累及髓核与纤维环,  位于髓核/纤维环空洞/裂隙内。30~59岁病人有4.1%可见椎间盘钙化; 59岁以上时此数值达 8.7%.
椎间盘钙化可有不同类型:
  I. 钙化性突出~位于突出周边,  阶段性/不规则;  与椎体终板间有与间盘等密度带相间隔,  可随间盘迁移.  CT显示好,  MRI/平片易漏诊
II.间盘突出相关椎体后缘骨赘~位于突出的间盘上. CT矢状MPR与矢状MRI有助于钙化性突出鉴别
III.间盘突出相关终板骨折~髓核的纤维软骨于软骨终板-骨化中心周边斜行穿过,  终板后缘脆+外伤，见于突出间盘上一椎体后下缘。
平片-相关椎体后下缘骨缺损,  不规则,  伴硬化,  间盘上方至密影
CT-间盘上方弧形至密影,  与椎体终板被间盘突出分出来
MRI-矢状断显示清楚,  7或Y形低信号影,  一侧与Shapey纤维相连
颈间盘突出 Cervical Intervertebral Disk Protrusion  
多为退变性突出,  5倍于腰. 多发生于C4-5,  C5-6，与其活动度大有关; 与腰椎及腰椎间盘相比，有以下特点：由于椎体钩突的限制，椎间盘呈方形,  两侧折曲；小关节易受累; 后纵韧带外侧更弱;  无硬膜外脂肪; 神经根袖位于椎间孔中部; 神经根多个细小,  水平走行,  易受压。
突出分型
外伤性- 罕见,  重度创伤,  多伴半脱位
间盘膨出- 宽基底,  多伴真空间盘与间盘钙化,  神经根多无受累
退变性突出- 经撕裂的纤维环疝出
慢性突出(硬突) - 突出成分布分/全部吸收转化为硬结,  附于相邻椎体,  并与韧带钙化及骨赘相关
颈多间盘硬化 - 1个/多椎间盘突出伴小关节退变, 钩突关节及前后纵韧带` 黄韧带增生,  椎管狭窄
男性多见(70%);  发病年龄40~60岁,  平均43岁; C4-5、C5-6、C3-4多见;  多间盘病变6% 。
症状与脊髓压迫,  神经根压迫相关，包括颈痛(6%);  根性病变 (45%) :放射痛,  运动缺陷,  肌萎缩;  运动障碍(24%): 四肢瘫双上肢力弱,  Brown-Sequard Syn.,  半身瘫,  单肢瘫 等。
影像表现
平片- 椎间隙窄,  后部增宽,  后伸受限,  顺列异常
脊髓造影 - 硬膜囊前缘压迹,  神经根袖充盈缺损
CT/CTM - 椎间盘后缘软组织块突出,  密度与退变程度相关, 与脊髓相接触,  硬膜外间隙消失,  硬膜囊/脊髓受压变形。可分辨凸出为中央型(多见,  压迫脊髓),  后外侧型,  或为椎间孔型。静脉增强: 突出环形增强(静脉丛,  硬膜血管)
MRI - 矢状断: 突出与椎间盘相连,  等信号强度。脊髓受压与突出程度相关，受压脊髓T2高信号- 水肿` 变性软化。椎间孔内静脉丛可有高信号改变（T2*梯度回波)，是由于压迫,  血流缓慢引起的。MRI易于显示鉴别诊断: 肿瘤,  脊髓空洞等。其缺点为显示骨赘差。
胸间盘突出 Thoracic Intervertebral Disk Protrusion  
罕见,  占所有椎间盘突出的不足1%;  多无症状. 男:女比约为1.5:1; 80% 的病人在39~69岁, 平均发病年龄47岁。 75%的突出发生于 T8-9，50% 位于T11-12； 正中, 旁正中突出占75%, 外侧突出10~30%。
临床症状不典型,  与突出类型相关，可似腹部,  尿路病变,  Horner氏征等
钙化性硬突: 多中央/旁中央型-低位脊髓压迫,  似MS
软突: 多外侧型-局限/弥漫,  间断/持续性根痛, 可伴运动/感觉异常
影像表现
平片 - 1/3的病人无阳性发现;  1/3的病人可见髓核疝入骨松质伴终板分层;  
            椎间隙窄,  相邻骨赘,  终板硬化,  间盘钙化等改变占1/3
钙化性突出 - CT与CT MPR显示好: 明显钙化的间盘向后凸出于椎体外,  可进入椎管。
            MRI可等信号  
鉴别: OPLL
无钙化软突 - 脊髓造影: 硬膜外压迫,  脊髓平坦/成角  阳性率2/3
          CT/CTM: 硬膜外间隙内与椎间盘等密度且相连的块影
          MRI: 矢状断T2相显示关系好,  可显示脊髓内病变。 +Gd显示静脉丛淤血, 易于神经鞘瘤鉴别。
脊柱退行性骨关节病 Degenerative spondylosis
小关节增生
主要累及颈腰椎。其病变机制为小关节退变à肌肉韧带松弛à椎间盘后移à小关节运动负荷增加à小关节退行性改变
关节囊富感觉神经,  疼痛,  过伸加重,  屈曲可缓解
病变-
骨赘: 60%,  多位于上关节突前内,  黄韧带下,  致密,  偶见松质骨
关节间隙窄: 50% (正常2~4mm),  关节软骨退变,  关节面可侵蚀
小关节增生: 皮质薄+受力á à关节面趋向矢状à稳定性&acirc;
关节囊与相邻黄韧带增厚: 20% à炎性改变à钙化
关节软骨真空: 10%,  关节囊` 黄韧带松弛, 小关节不适/半脱位
进展期-软骨破坏,  关节囊` 黄韧带松弛,  小关节再塑形+肌力&acirc;，相关椎间盘退变
影像-
平片: 显示小关节骨赘 (颈椎侧位,  腰椎斜位 ~ 关节面方向)
CT: 显示病变好,  黄韧带厚&pound; 5mm
MRI: 黄韧带T1为中等信号,  外侧低信号 (关节囊)；软骨下钙化T1T2均低信号；小关节增生T1不均高信号(脂肪性骨髓硬化),或T1低信号(至密性骨髓硬化)；              大骨赘内骨髓T1可高信号
腰椎管狭窄 Lumbar Spinal Stenosis
侧椎管(侧隐窝,  神经根管radicular channel)狭窄
解剖-外:椎弓根  后:上关节突  前:椎体外1/3， 上口最窄,  峡部最宽,  下口为椎间孔
原因-(先天) 短椎弓,  小关节面近矢状
          (后天) 椎间盘病变,  椎体增生(骨赘),  小关节前骨赘`增生,  黄韧带外侧增生,  滑膜囊肿
影像-
平片: 显示短椎弓根,  侧隐窝显示差 <脊髓造影无帮助>
CT:   上口宽(上关节突~椎体后缘) <5mm可疑,  <2mm诊断
           神经根压迫: 根周脂肪消失,  根袖变形
MRI:  T1WI 根周脂肪消失,  神经根变形,  骨赘无信号

椎间孔狭窄
解剖-椎间孔-上下:椎弓根  前:椎体 椎间盘  后:关节突间部(峡)
               上宽下窄,  神经根袖位于上部,  纤维带固定于椎弓根
约92%为头尾侧狭窄，神经根压迫较少;  前后狭窄占4%
影像-
CT:  椎体骨赘突入椎间孔中上1/3,  可有脊神经节增大
          旁矢状MPR: 神经根及节前脂肪消失,  与椎弓根接触
MRI: T1WI 显示椎间孔成分好-神经根`节,  静脉,  椎间盘,  韧带、骨赘`骨皮质均低密度,  易诊断不足

中央型狭窄-先天性
解剖改变-椎弓根短` 厚,  弓根间距短,  椎板短宽, 50%~60%合并颈椎管狭窄
影像-
平片: 椎管前后径及椎弓根间径(AP位)窄
脊髓造影: 可显示蛛网膜下腔狭窄程度` 头侧范围` 水平, 有无合并椎间盘突出(硬膜外压迫,  立卧位无变化)
CT/CTM: 椎管三叶草形(关节柱前内位), 前硬膜囊外脂肪消失
MRI:    与CT同(附合率96.6%),  无动态信息
中央型狭窄-退行性
解剖改变- (轻度先天因素+退行性改变:) 椎间盘病变` 椎体骨赘` 黄韧带病变
          向心性狭窄: 先天性狭窄+椎间盘退变+黄韧带增生
          三叶草样狭窄: 短椎弓+小关节增生/骨赘` 黄韧带增生
发病年龄 50 ~ 70岁,  可多水平病变(活动大的部位)
影像-
平片:    测量作用不大 ~ 个体变异,  不能显示软组织结构；三叶草狭窄平片测量正常
CT/CTM: 硬膜囊受压,  硬膜外脂肪消失 (向心性-前部; 三叶草性-后外` 侧部),  硬膜囊前后径<正常值 (12 ~ 10mm可疑;  <10mm诊断)
MRI:与CT同,  矢状断不能显示后外侧狭窄

其他狭窄原因：
滑椎,  术后
Paget’s 病: 单/多个椎体增生,  相应向心性或外侧性狭窄
肢端肥大症: 有时有椎体增生,  相应椎管狭窄
韧带性狭窄OPLL: 颈椎多见
硬膜外脂肪沉积症: 向心性狭窄,  CT ` MRI易诊断；亦可有下腰痛` 根性症状` 感觉异常
颈椎管狭窄 Cervical Spinal Stenosis
椎间孔狭窄
钩突关节增生-前后向狭窄,  多伴小关节增生`椎间盘退变
临床主要为颈` 上肢根性症状,  颈后伸时加重
影像表现：
平片: 钩突关节增生,  肥大变尖
CT:  骨结构显示好;  CTM显示神经根
MRI: 骨病变显示较差,  高分辨GE (GRASS) 显示好
               MR水成像显示造影效果,  显示神经根

椎管狭窄-先天性
常见,  但极少为颈椎病的单一原因
解剖改变类型：
椎板发育不良: 椎板线前于小关节柱后缘,  椎管前后径狭窄。多见于中下颈椎,  80%
扁平椎体 (platspondylitis): 椎体前后径增大. 15%。小关节突前部高位,  椎弓短、横向. 5%
影像
CT显示骨结构异常,  CTM `MRI显示脊髓受压

椎管狭窄-退变性
解剖改变：
椎间盘退变: C5-6 56%,  C6-7 44%,  C4-5 29%
钩突关节,  小关节退变: C2-3 25%,  C3-4 14%
椎体后缘骨赘
病理改变
脊髓受压- 白质脱髓鞘斑与退变区;  灰质稀薄偶伴空洞; 髓鞘`磷酯`轴索`胶质水肿; 反复损伤à软化；
脊髓前动脉受压- 分水岭区(中心向周围过渡区)缺血à软化; 脊髓梗塞
男性多见,  常有外伤史,  发病年龄50 ~ 60岁,  起病慢，病变水平以下运动感觉异常, 可有椎体束征,  括约肌功能障碍等症状。
影像
脊髓造影: 可显示狭窄压迫,  脊髓变形` 萎缩，过伸` 过屈位可显示最大狭窄
CT/CTM: 硬膜囊前后径<10mm,  脊髓受压变形 ~ V形(黄韧带肥厚),  逗号形(一侧椎间盘/骨赘压迫)…
   不能显示脊髓内病变 (延时CTM可显示继发空洞)
MRI: 可显示脊髓变形` 萎缩,  髓内水肿` 软化, 与CT联合诊断手术符合率>90%

后纵韧带骨化 OPLL
日本人口1~3%,  两性发病相同,  发病年龄50 ~ 80岁；常见发生部位为C3 ~ C5,  T4 ~T8
病变为层状骨,  可出现哈弗氏管与骨髓;  病因不清，可导致进行性脊髓病
依其形态可分为连续型(多见),  阶段型,  混合型
影像:
平片(侧位)：椎体`椎间盘后缘致密骨带(连续型),  不连续的致密斑(阶段型)
CT：椎体后缘“绸带”样骨化,  与椎体后缘间可见低密度带,  间盘水平变宽,  轴位节结状凸入椎管. MPR显示范围
MRI-椎体后缘至脊髓距离á (>3mm骨化才可显示),  T1可见小片高信号骨髓: 连续型 56%,  阶段型 11%；T2髓内高信号: 连续型 34%,  阶段型 16%
鉴别: 钙化性脑膜瘤` AVM ` 含铁血黄素沉积
脊椎滑脱 Spondylolisthesis
是指椎体相对于其下方椎体滑移，好发于L5-S1, L4-5。
正常时椎间盘前倾,  体重轴位于其前1/3,  腰骶 小关节(小关节面冠状角:L4-5 40°,  L5-S1 30°) 为保持稳定结构，产生关节间部剪力。依小关节面的方向，脊椎滑脱可有两类：
- 关节间部分离,  小关节面方向正常
     - 小关节面方向异常 ~ 退行性滑椎
峡部不连
病因尚有争论：先天性发育缺陷或反复微小损伤性骨折
发病年龄15 ~ 30岁 5%关节间部不连，发病部位L5 - 94%,  L4 - 6%；双侧 87%,  单铡 13%
多无症状;  也可有下腰痛,  过伸加重,  休息减轻
影像
平片- 可诊断分级,  示峡部不连;  过伸过屈滑脱 (常有神经根压迫)
CT - 不连: 关节间隙前上方的关节间部骨缺损,  不规则,  可有不规则硬化。沿关节长轴MPR显示好
      病变处可有纤维性/骨纤维性胼胝发育，可增生，骨化，形成Gill结节                                   (60%),  可压迫侧隐窝(12%)
      椎间盘: 上一阶段突出,  滑椎水平多膨出,  突出少见(10 ~15%)，椎间盘后部窄,  滑椎终板陷入纤维环
      椎间孔: 窄，是神经根压迫的主要原因(80%),  ~ 分离的关节突中间部上部前下移位,  MPR显示好
MRI - 经小关节斜矢状断好: 中间部皮质`骨髓不连续,  裂内组织信号不一,  纤维软骨中等信号(T1T2),  纤维骨低信号。可显示髓内继发改变

f***b

不错，谢谢分享

鱼*

我们只拍腰椎正侧位片,看椎体序列,生理曲度,椎间隙,椎间孔,各椎棘突,各椎及附件骨质而已.