【转贴】2006年执业医师考试辅导系列谈之《妇产科学》

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一、掌握高危妊娠的在6点处理原则
1.增加营养：高蛋白、高能量饮食，并补充足够维生素和铁、钙，静脉滴葡萄糖及多种氨基酸。
　　2.卧床休息：改善子宫胎盘血循环，取左侧卧位。
　　3.提高胎儿对缺氧的耐受力：10%葡萄糖液500ml中加入维生素C 2g，静脉缓慢滴注，增加胎儿肝糖原储备。
　　4.间歇吸氧：每日3次，每次30分钟。
　　5.终止妊娠问题：若继续妊娠将严重威胁母体健康或影响胎儿生存时，应考虑适时终止妊娠。终止妊娠时间取决于对疾病威胁母体的严重程度、胎盘功能和胎儿成熟度，主要
根据病情、孕龄、尺测耻上子宫长度、胎动及胎心律的变化作出决定。
　　终止妊娠方法：引产和剖宫产。需终止妊娠而胎儿成熟度较差者，可于终止妊娠前用肾上腺皮质激素加速胎儿肺成熟，医 学教育网原创预防发生新生儿呼吸窘迫综合征。
　　6.产时处理：严密观察胎心律变化，必要时作胎儿头皮血pH值测定。产程中及时吸氧，可行人工破膜，经常观察羊水量及其性状。有明显的胎儿窘迫征象产程不能在短期内结
束，可考虑剖宫产。

二、速记女性**炎的临床表现
1、滴虫**炎临床表现主要症状是**分泌物增多，外阴瘙痒。
　　分泌物典型特点：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。
　　瘙痒部位：**口、外阴检查见，**黏膜充血；可有“草莓样”宫颈；有典型分泌物。
　　2、念珠菌**炎临床表现主要表现为外阴瘙痒，灼痛严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频尿痛及{BANNED}痛。
　　**检查：**黏膜上附有白色片状物
　　3、细菌性**病临床表现10%～40%患者无症状，有症状者主要表现为**分泌物增多，有鱼腥臭味，医 学教育网原创可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。
　　检查：**粘膜无充血等炎症表现。
　　分泌物特点：为灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于**壁，但粘度很低，容易将其从**壁拭去。
　　4、老年性**炎临床表现要症状为**分泌物增多及外阴瘙痒、灼烧感**分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。
　　检查：**呈老年性改变。**粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡。

三、十大病理性的妊娠处理方法
一  根据流产的不同类型处理：
　　（一）先兆流产1.休息，免房事2.黄体酮肌注3.维生素E 4.小剂量甲状腺粉治疗两周行B超检查及β～HCG测定。
　　（二）难免流产：一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。
　　早期流产——刮宫，送病理检查。
　　晚期流产——催产素10单位静脉滴注，必要时刮宫。
　　（三）不全流产：行吸宫或钳刮术，流血多同时输血输液，出血时间长，给抗生素预防感染。
　　（四）完全流产 ：B超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理。
　　（五）稽留流产：处理困难，因胚胎组织机化，稽留时间过久，可发生凝血机制障碍，严重可导致DIC.
　　（1）查血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及3P试验等，医 学教育网原创作好输血准备。
　　（2）凝血功能正常者，口服已烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日。子宫小于12孕周者，行刮宫术。子宫大于12孕周者，可静脉滴注催产素，也可前列腺素或利凡诺进行引产。
　　（3）凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。
　　（六）习惯性流产：在孕前进行必要检查，包括生殖道检查及卵巢功能检查、男方的**及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。
　　（七）流产感染治疗原则：控制感染。
　　1.流血少：控制感染后刮宫。
　　2.流血多：给予广谱抗生素、输血，钳夹，尽量不搔刮宫腔，避免感染扩散；术后感染控制再行刮宫。
　　3.感染性休克：纠正休克，手术引流，必要时切除子宫。
　　二  异位妊娠　治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。
　　（一）手术治疗自体输血条件：妊娠＜12周、胎膜未破、出血时间＜24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率＜30%.
　　（二）药物治疗
　　1.化学药物治疗：主要早期输卵管妊娠。
　　①无药物治疗的禁忌证；
　　②输卵管妊娠未发生破裂或流产；
　　③输卵管妊娠包块直径≤4cm；
　　④血β～HCG＜2000U/L；
　　⑤无明显内出血。
　　常用药：甲氨蝶呤——用药后14日尿HCG下降，腹痛缓解或消失，**流血减少或停止为显效。
　　2.中药治疗：以活血化淤、消癥为治则。
　　三  早产治疗原则：抑制宫缩。胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿的存活率。
　　（1）卧床休息。
　　（2）抑制宫缩药物 常用的药物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、钙拮抗剂（硝苯地平）、前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）。
　　（3）控制感染。
　　（4）预防新生儿呼吸窘迫综合征：**5mg肌内注射，每日3次，连用3日。

　　四  妊娠高血压疾病处理
　　（一）轻度妊高征
　　1.休息，保证睡眠，必要时住院治疗。
　　2.饮食：全身水肿应限制食盐。
　　3.药物：苯**0.03g或**2.5mg，1日3次口服。
　　（二）中、重度妊高征住院治疗。
　　治疗原则：解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
　　1.解痉药物：硫酸镁首选。
　　（1）用药方法：肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次；或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，医学教 育网原创缓慢
静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g-2g，日量15～20g.
　　（2）毒性反应：首先为膝反射消失，随后全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。
　　（3）注意事项：①用药前及用药中时查膝反射；②呼吸每分钟不少于16次；③尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；④镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml.
　　2.镇静药物
　　（1）安定：
　　（2）冬眠药物：现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂。
　　（3）降压药：用于血压过高，舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：
　　①肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。
　　②卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。
　　③硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg.④甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。
　　⑤硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心律。
　　（4）扩容治疗：扩容治疗的指征：血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6，及尿比重＞1.020.扩容剂：血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐。
　　（5）利尿药：用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿。
　　①速尿：20～40mg缓慢静注；②甘露醇：肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。心衰、肺水肿者忌用。
　　（6）终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。
　　1）终止妊娠指征：①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；②先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已
成熟；④子痫控制后6～12小时的孕妇。
　　2）终止妊娠的方式：引产：催产素静滴引产或人工破膜后加用催产素静滴。剖宫产：短期不能经**分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，有胎儿窘迫征象。
　　（7）子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：控制抽搐：首选硫酸镁，解痉、镇静、降压、利尿。
　　五 前置胎盘处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
　　（一）期待疗法妊娠＜34周、胎儿体重＜2000克、胎儿存活、**流血量不多。常用抑制宫缩药物有利托君、硫酸镁、沙丁胺醇等。
　　促胎肺成熟，**5～10mg/次，每日2次，连用2～3日，
　　（二）终止妊娠
　　1.终止妊娠指征：
　　（1）孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否。
　　（2）胎龄＞36周（3）胎龄＜36周，胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常。
　　2.剖宫产：对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。
　　3.**分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、**流血不多、估计在短时间内能结束分娩者可予试产。人工破膜后，胎头压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。
　　六  胎盘早剥治疗
　　（一）纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。
　　（二）终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。
　　1.经**分娩：经产妇，一般情况好，估计短时间内分娩者，试经**分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。
　　2.剖宫产：重型胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；有胎儿窘迫征象；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。
　　（三）防止产后出血：应用宫缩剂，**子宫。必要时作子宫切除术。
　　七   双胎妊娠处理
　　（一）妊娠期：定期行产前检查。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。医学 教育网原创妊娠30周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。
　　（二）分娩期：多能经**分娩。严密观察产程进展及胎心
　　八  羊水过多处理取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。
　　（一）症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足37周）者应穿刺放羊水：一次放羊水水量不超过1500ml，在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。
　　（二）前列腺素抑制剂消炎痛治疗：2.0～2.2mg/（kgod），用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。
　　（三）妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。
　　（四）症状较轻继续妊娠，低盐饮食。
　　九  羊水过少处理原则及羊膜腔输液妊娠足月，除外胎儿畸形后，应剖宫产，比**分娩明显降低围生儿死亡率。羊膜腔输液治疗妊娠中晚期羊水过少有效。羊膜腔输液可解
除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。
　　十  过期妊娠处理原则
　　（一） 产前处理：有下列情况之下应立即终止妊娠
　　1.宫颈已成熟。
　　2.胎儿大于4000g，或胎儿宫内发育迟缓。
　　3.12小时内胎动＜10次或NST阴性、CST阳性或可疑时。
　　4.尿雌激素/肌酐比值＜10或下降达50%.
　　5.羊水过少、羊水有胎粪。
　　6.妊高征。
　　（二）产时处理：应用胎儿监护仪，选择剖宫产结束分娩。
　　1.剖宫产指征：
　　（1）引产失败
　　（2）产程长、胎儿先露部下降不理想
　　（3）胎儿宫内窘迫
　　（4）头盆不称、巨大儿、臀位伴骨盆轻度狭窄
　　（5）高龄初产妇
　　（6）破膜后羊水少、粘稠、粪染
四、如何划分异常8种产程曲线异常
①潜伏期延长：从规律宫缩——至宫口扩张3cm.初产妇约需8小时，最大时限16小时，>16小时称潜伏期延长。
　　②活跃期延长：从宫口扩张大3cm——至宫口开全。医学教育 网原创初产妇约需4小时，最大时限8小时，>8小时称活跃期延长。
　　③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。
　　④第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。
　　⑤第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。
　　⑥胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大9～10cm，胎头下降速度＜1cm/小时。
　　⑦胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上。
　　⑧滞产：总产程超过24小时。

五、比较法记忆分娩三产程
第一产程的进展及处理
　　1.子宫收缩：定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
　　用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反应宫缩的客观指标。
　　2.胎心
　　（1）潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次。
　　（2）用胎心监护仪描记的胎心曲线。
　　3.宫口扩张及胎头下降（坐骨棘平面是判断胎头高低的标志）
　　潜伏期——临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm.平均每2～3小时宫口扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，>16小时称为潜伏期延长。
　　活跃期——宫口扩张3～10cm.约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长。
　　4.破膜在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，医 学教育网原创以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。
　　5.血压
　　6.饮食
　　7.活动与休息
　　8.排尿与排便灌肠禁忌——胎膜早破、**流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。
　　9.**检查临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。
　　10.**检查在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及发现头盆不称。
　　11.备皮、难产史行骨盆外测量。
　　第二产程的临床进展及处理
　　1.监测胎心，每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心律及其基线变异。
　　2.指导产妇屏气：宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。
　　3.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。
　　4.接产
　　（1）接产要领：协助胎头俯屈，胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过**口，正确娩出胎肩，注意保持好会阴。
　　（2）接产步骤：胎头拨露，保护会阴。宫缩时向上内方托压，同时左手轻下压胎头枕部。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。胎头娩出后，医学教育 网原创挤出口鼻内的粘液和羊水，协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。
　　（3）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，母儿有病理情况急需结束分娩者。
　　（4）会阴切开术：会阴后斜切开术及会阴正中切开术。
　　第三产程的临床处理
　　1.新生儿处理
　　（1）清理呼吸道：新生儿吸痰管或导尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水。
　　（2）阿普加评分及其意义：心律、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等；4分以下缺氧严重，气管内插管并给氧。
　　（3）处理脐带
　　（4）处理新生儿
　　2.协助胎盘娩出
　　3.检查胎盘胎膜
　　4.检查软产道
　　5.预防产后出血
　　6.观察产后一般情况
　　7.手取胎盘术

六、对比学习7种异常分娩的处理
一 产力异常的处理
　　1、协调性子宫收缩乏力：发现头盆不称，应及时剖宫产。
　　估计能经**分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜、安定静脉推注、**、缩宫素静滴。第二产程出现宫缩乏力，给予缩宫素静滴，行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。第三产程为预防产后出血，当胎肩露于**口时，静注**0.2mg，同时缩宫素10～20单位静滴。
　　2、不协调性子宫收缩乏力：处理原则是调整宫缩，恢复其极性。给予哌替啶100mg或**10～15mg肌注，恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。
　　二 骨产道异常
　　1.一般处理保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。
　　2.骨盆入口狭窄的处理
　　（1）明显头盆不称：骶耻外径＜16cm，骨盆入口前后径＜8.5cm者，应行剖宫产。
　　（2）轻度头盆不称：骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月＜3000g，胎心律正常，可试产。出现宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。试产2～4小时，胎头仍不入盆，或伴胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。胎膜已破，为了减少感染，应缩短试产时间。
　　3.中骨盆及骨盆出口狭窄的处理
　　（1）中骨盆平面狭窄：胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。
　　（2）骨盆出口平面狭窄：不应进行试产。出口横径与出口后矢状径之和＞15cm，可经**分娩。
　　4.骨盆三个平面均狭窄的处理主要为均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。
　　5.畸形骨盆的处理：畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。
　　三 持续性枕后（横）位处理持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。
　　1、第一产程潜伏期：保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，静脉滴注缩宫素。
　　活跃期：①人工破膜②静脉滴注缩宫素③试产过程中，出现胎儿窘迫征象，行剖宫产术结束分娩。
　　2、第二产程：徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致。**助产（低位产钳术或胎头吸引术）转成枕前位困难时，也可向后转成正枕后位——产钳助产胎头位置较高，行剖宫产术。中位产钳禁止使用。
　　3、第三产程：胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。
　　四 臀先露
　　妊娠期处理：妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。
　　1、胸膝卧位每日2次，每次15分钟，连续作1周后复查；
　　2、激光照射或艾灸至阴穴每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程；3、外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵4.8mg. 4、分娩期处理：分娩前作出正确判断，决定分娩方式。
　　（1）剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。
　　（2）经**分娩的处理
　　①第一产程：不灌肠，少做肛查。必要时**检查。严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和**充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。
　　②第二产程：导尿，初产妇作会阴侧切术。有3种分娩方式：
　　1）自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉。
　　2）臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。
　　3）臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。
　　③第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。医学教 育网原创 胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。
　　五 肩先露分娩期处理
　　1、足月活胎伴产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等）应于临产前剖宫产。
　　2、初产妇、足月活胎：应剖宫产。
　　3、经产妇、足月活胎：剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在**深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。
　　4、出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产，术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。医学 教育网原创
　　5、胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或毁胎术，术后应常规检查子宫下段、宫颈及**有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染。
　　六 巨大胎儿处理
　　根据胎儿成熟度及胎盘功能及糖尿病情况，择期行剖宫产。临产后，由于胎头大且硬不易变形，不宜试产过久。{MOD}原创 第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重大于4000g，胎头停滞在中骨盆者也以剖宫产为宜。若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长时，应做较大的会阴侧切以产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈及**检查。
　　七 肩难产处理措施
　　1、屈大腿法：让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩自然松解，适当用力向下牵拉胎头，前肩即娩出。
　　2、压前肩法：在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。
　　3、旋肩法：助产者以示、中两指伸入**紧贴胎儿后肩，并将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
　　4、先牵出后臂娩出后肩法：助产者的手顺骶骨进入**，握住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出**而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。
　　5、以上方法无效，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能愈合。