【妇版系列教材资源34】慢性盆腔炎

z***9

【概述】

         慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗或患者体质差病情迁延所致，或无急性炎症过程直接发生慢性炎症。

         真正的慢性盆腔炎除了结核性盆腔炎与盆腔放线菌病外，其他病原菌引起的盆腔慢性炎症在病变组织中很少能培养出病原菌，也无真正意义上的炎症，而是急性炎症的后遗症。患者最常见的症状是下腹疼痛和{BANNED}障碍。在治疗上基本无好的方法和措施，抗生素治疗无效。手术分离粘连效果亦不理想，有时会引起更严重的粘连。

         慢性盆腔炎病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。

z***9

【病理】

         1.慢性输卵管炎与输卵管积水

         慢性输卵管炎双侧居多，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或完全闭锁，并与周围组织粘连。有时输卵管峡部粘膜上皮和纤维组织增生粘连，便输卵管呈多发性、结节状增厚，称峡部结节性输卵管炎。输卵管炎症较轻时，伞端及峡部粘连闭锁，浆液性渗出物积聚形成输卵管积水;有时输卵管积脓变为慢性，脓液渐被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出充满管腔，亦可形成输卵管积水。积水输卵管表面光滑，管壁甚薄，由于输卵管系膜不能随积水输卵管囊壁的增长扩大而相应延长，故积水输卵管向系膜侧弯曲，形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状，卷曲向后，可游离或与周围组织有膜样粘连。

           2.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿

           输卵管发炎时波及卵巢，输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收后由渗出物替代而形成。

          3.慢性盆腔结缔组织炎

           炎症蔓延至宫散韧带处，使纤维组织增生、变硬。若蔓延范围广泛，可使子宫固定，宫颈旁组织也增厚。

z***9

【临床表现】

        1.症状

        (1)全身炎症症状多不明显，有时仅有低热，易感疲倦。由于病程时间较长，部分患者可出现神经衰弱症状，如精神不振、周身不适、失眠等。当患者抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。

        (2)慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛。常在劳累、{BANNED}后及月经前后加剧。

        (3)慢性炎症导致盆腔疯血，患者常有经量增多;卵巢功能损害时可致月经失调;输卵管粘连阻塞时可致不孕。

         2.体征

         子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定。若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状的增粗输卵管，并有轻度压痛。若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限。若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫散韧带常增粗、变硬，有触痛。

z***9

【诊断与鉴别诊断】

         有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者，诊断多无困难。但有时患者自觉症状较多，而无明显盆腔炎病史及阳性体征，此时对慢性盆腔炎的诊断须慎重，以免轻率作出诊断造成患者思想负担。有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性盆腔炎的症状。

          慢性盆腔炎有时与子宫内膜异位症不易鉴别，子宫内膜异位症痛经呈继发性、进行性加重，若能触及典型触痛结节，有助于诊断。鉴别困难时应行腹腔镜检查。

         输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别，输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形，囊壁较薄;周围有粘连;而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。附件炎性包块与周围粘连，不活动，有时易于卵巢癌相混淆，炎性包块为囊性而卵巢癌为实性，B型超声检查有助于鉴别。

z***9

【治疗】

         一．一般治疗：

        避免重体力劳动，增加营养，提高机体抵抗力。去除致病诱因，如因宫内异物引起子宫内膜炎应控制感染后取出异物。

        二．药物治疗：

        1．患者如有体温增高、血象高，考虑患者存在急性感染情况时可用抗炎药物。胎盘组织液2m1或α–糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1 500U，肌内注射，隔天1次，5～10次为一疗程，以利粘连和炎症吸收，出现局部或全身不良反应时应及时停药。

       2．中药治疗

       1)内服药：中成药桂枝茯苓胶囊或方药用丹参18g、赤芍15g、木香12g、桃仁9g、金银花30g＼蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g，疼痛加重时加延胡索9g。

      2)外敷药：西南医院治疗慢性盆腔炎应用成方：五加皮12g、千年健6g＼防风12g、透骨草30g、赤芍12g、独活9g、艾叶12g、桑寄生12g、孚L香6g、红花3g、当归尾12g、没药12g、川椒6g＼川羌活12g＼血竭6g，布包蒸热，外敷下腹部，1天1次，一包药连用15 d，三剂药为一疗程，月经期暂不用药。该药方已临床应用20余年，疗效满意。

       3)中药灌肠：红藤汤保留灌肠，效果显著。方药：红藤、败酱草、蒲公英、地丁各20～30g，煎汤100m1，用小儿肛管插入直肠14cmPA_k_，在20min灌完，保留30min。有炎性包块者加三棱、莪术、桃仁各20g，腹痛较重者加玄胡、香附各20g。

         三．物理治疗：

         温热的良性**可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态，以利炎症的消退和吸收。常用的有微波、超短波、激光、离子透入(可加各种中、西药物)、蜡疗等。无PA_E条件时可采用热水(可加中药)坐浴。

       应用理疗治疗慢性盆腔炎性疾病时应注意排除以下情况：①月经期及孕期；②生殖器官有恶性肿瘤；③伴有出血；④有心、肝、肾功能不全等内科并发症；⑤活动性肺结核；⑥高热；⑦过敏体质等情况。

         (6)腹腔镜：可检查进一步明确诊断，同时进行手术分离盆腔粘连，清除脓肿及积液等。腹腔镜检查前后应用抗生素。①盆腔粘连松解术：包括卵巢、输卵管、子宫与周围组织粘连分离。②盆腔脓肿穿刺排脓：术中可同时取脓液标本作培养加药敏，指导术后用药，并放置引流管。③输卵管积水可进行输卵管开窗术或造口术，保留输卵管和卵巢的功能，约28．2％的病例可使输卵管通畅并妊娠。

         腹腔镜的禁忌证：弥漫性腹膜炎、肠梗阻，严重的内科疾患，患者一般情况差不能耐受麻醉及手术，凝血机制障碍和血液病患者。

         四．手术治疗：适应证：存在小的感染病灶，引起炎症反复发作或输卵管积水；盆腔脓肿药物治疗不缩小时宜手术治疗。对已做过腹部手术，预计盆腹腔严重粘连，不宜行腹腔镜检查，患者有手术指征可选择手术治疗。

         五．介入治疗：可进行选择性的输卵管造影和再通术，适应于输卵管阻塞的患者。但患者有严重心衰、活动性肺结核、碘过敏、发热、月经期、急性生殖器炎症时不宜采用。

        六．预后和预防
症状持续时间长，药物治疗不能根治，常有急性发作，影响患者生活质量，并可导致不育。在急性炎症时一定要及早诊断治疗，用足抗生素，治疗时间要够，彻底控制炎症，尽量避免留下后遗症及转为慢性盆腔炎。