【妇版系列教材资源33】急性盆腔炎

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【概述】

          盆腔炎是指任何病原体通过生殖道的血管。淋巴管或直接蔓延，引起女性内生殖器包括子宫、输卵管、卵巢及周围结缔组织、盆腔腹膜的炎症甚至积脓的总称，是妇女常见病之一。

         理论上，盆腔炎可分为急性和慢性两种，但真正慢性盆腔炎除结核性盆腔炎与盆腔放线菌病外，其他病原菌引起的盆腔慢性炎症实际上并不存在，而是急性炎症的后遗症，其组织中已无病原菌的感染。引起盆腔炎性疾病的主要病因是分娩后产褥感染。

        引起盆腔炎的主要致病菌有链球菌、淋球菌和沙眼衣原体等。病原体侵人时可以是一个部位或几个部位，可同时发病，患者就诊时往往已出现多部位的症状。

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【病因】

         引起盆腔炎的主要病因有以下几种。

          1.产后或流产后感染 分娩后产妇体质虚弱，宫口未完全关闭，例如分娩造成产道损伤或有胎盘、胎膜残留等，病原体侵人宫腔，容易引起感染;流产过程中**流血时间过长，或有组织残留于宫腔内，或手术无菌操作不严格，均可发生急特性盆腔炎。

           2.宫腔内手术操作后感染 如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术子宫镜检查等，由于手术消毒不严格引起感染或术前适应证选择不当，如生殖器原有慢性炎症，经手术干扰而引起急性发作并扩散。

          3.经期卫生不良 使用不洁的月经垫、经期{BANNED}等，均可使病原体侵人而引起炎症。
上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。

          4.感染性传播疾病 不洁性生活史、早年{BANNED}、多个**、{BANNED}过频者可致性传播疾病的病原体人侵，引起盆腔炎症。常见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染。

          5.邻近器官炎症直接蔓延 例如阑尾炎、腹膜炎等，以大肠杆菌为主。

          6.慢性盆腔炎急性发作。

          7.宫内节育器 一是在放置宫内节育器10日内，可引起急性盆腔炎，此时的感染以葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主;二是在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症，有时可急性发作。

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【病理】

          1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 多见于流产、分娩后(详见产褥感染节)。

          2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。若病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管粘膜层可不受累或受累极轻。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗;重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物多，造成与周围粘连。

        若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。

         卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急性附件炎初次发病之后，但往往是在慢性附件炎屡次急性发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破人直肠或**，若破人腹腔则引起弥漫性腹膜炎。

         3.急性盆腔结缔组织炎 内生殖器急性炎症时，或**、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或**。

         4.急性盆腔腹膜炎 盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿;积聚于直肠子宫陷凹处则形
成盆腔脓肿，较多见。脓肿的前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破人直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

          5.败血症及脓毒血症 当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产，近年也有报道放置宫内节育器、输卵管结扎手术损伤器官引起的败血症，若不及时控制，往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养证实。

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【临床表现】

          可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。发病时下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫**症状包块位于前方可出现膀恍**症状，如排尿困难、尿频，若引起膀恍肌炎还可有尿痛等;包块位于后方可有直肠**症状，若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。

         根据感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈氏菌感染起病急，多在48小时内出现高热、腹膜**征及**脓性分泌物。非淋病奈氏菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜**征不明显，常伴有脓肿形成。若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成，患者的年龄偏大，往往大于30岁。沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，**不规则出血。

         患者呈急性病容，体温升高，心律加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。

          盆腔检查:**可能充血，并有大量脓性分泌物，将官颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。窝隆有明显触痛，须注意是否饱满;宫颈充血、水肿、举痛明显;宫体稍大，有压痛，活动受限;子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛;若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显;宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫散韧带高度水肿、增粗，压痛明显;若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后弯隆或侧弯隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。

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【诊断】

         根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后弯隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项:

         ①下腹压痛伴或不伴反跳痛;

         ②宫颈或宫体举痛或摇摆痛;

         ③附件区压痛。

          下列标准可增加诊断的特异性:宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性;体温超过38℃;血WBC总数>lOxl09/L;后穹隆穿刺抽出脓性液体;双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率，腹腔镜检查能提高确诊率。

          腹腔镜的肉眼诊断标准有:

          ①输卵管表面明显充血;

          ②输卵管壁水肿;

          ③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

         在作出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探查 或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做细菌培养及药敏结果最准确。宫颈管分泌物及后弯隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏准确，但对明确病原体有帮助，涂片可作革兰染色，若找到淋病奈氏菌可确诊，除查找淋病奈氏菌外，可以根据细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提供线索;培养阳性率高，可明确病原体;免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。

  【鉴别诊断】

          急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。

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【治疗】

         1.支持疗法 卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。

            2.药物治疗 抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。常用抗生素的抗菌谱如下:

         ①青霉素类:对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌的抗菌作用较强，对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用，但容易产生耐药;

         ②头孢菌素类:第一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强，虽然对革兰阴性杆菌有抗菌作用，但由于对革兰阴性菌的β-内酰胺酶的抵抗力较弱，革兰阴性菌对本代抗生素较易耐药;第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱厂，对革兰阴性菌的作用增强，但对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或稍低;第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素，对革兰阴性菌的作用较第二代更强，可用于对第二代耐药的革兰阴性菌株。此外，某些第三代药物对厌氧菌有效，但第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素近似或较弱;

           ③氨基糖甙类:抗菌谱为革兰阴性杆菌;

           ④大环内酯类;敏感细菌主要为革兰阳性球菌及支原体、衣原体;
         
           ⑤四环素类:主要用于衣原体、支原体及立克次体的感染;

           ⑥硝咪唑类:主要用于厌氧菌感染;

           ⑦其他抗生素有克林霉素及林可霉素等。联合用药的配伍须合理，药物种类要少，毒性要小。抗生素的应用要求达到足量，且须注意毒性反应。在治疗过程中，根据药敏试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。给药途径以静脉滴注收效快。

急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下:

        (1)青霉素或红霉素与氨基糖甙类药物及甲硝唑联合:青霉素每日320万～g60万U静脉滴注，分3-4次加人少量液体中作间歇快速滴注;红霉素每日1～2g，分3-4次静脉滴注;庆大霉素1次80mg，每日2-3次，静脉滴注或肌内注射;阿米卡星每日200～400mg，分2次肌内注射，疗程一般不超过10日;甲硝唑葡萄糖注射液250ml(内含甲硝唑5OOmg)，静脉滴注，每8小时1次，病情好转后改口服400mg，每8小时1次。本药通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用。

           (2)第一代头孢菌素与甲硝唑联合:尽管第一代头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强，但有些药物对革兰阴性菌较优，如头孢拉定静脉滴注，每日2～4g，分4次给予;头孢唑林钠每次0.5～1g，每日2-4次，静脉滴注。

           (3)克林霉素或林可霉素与氨基糖甙类药物(庆大霉素或阿米卡星)联合:克林霉素600mg，每8～12小时1次，静脉滴注，体温降至正常后改口服，每次250～5OOmg，1日3-4次;林可霉素每次300-60Omg，每日3次，肌注或静脉滴注。克林霉素或林可霉素对多数革兰阳性菌及厌氧菌有效，与氨基糖甙类药物联合应用，无论从实验室或临床均获得良好疗效。此类药物与红霉素有拮抗作用，不可与其联合;长期使用可致假膜性肠炎，其先驱症状为腹泻，遇此症状应立即停药。

          (4)第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物:头孢呋辛钠，每次0.75～1.5g，每日3次，肌注或静注。头孢孟多静注或静滴，每次0.5～1g，每日4次，较重感染每次1g，每日6次。头孢替安每日1～2g，分2-4次给予，严重感染可用至每日4g。头孢西丁钠每次1～2g，每日3-4次，此药除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌(消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌)均有效。若考虑有衣原体感染，应同时给予多西环素100mg口服，每12小时1次。

         (5)第三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物:头孢噻肟钠肌注或静脉注射，1次0.5～1g，1日2-4次;头孢曲松钠1mg，每日1次静脉注射，用于一般感染，若为严重感染，每日2g，分2次给予;头孢唑肟每日0.5～2g，严重者4g，分2-4次给予;头孢替坦二钠每日2g，分1-2次静注或静滴。头孢曲松钠、头孢唑肟及头孢替坦二钠除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌均有抗菌作用。若考虑有衣原体或支原体的感染应加用多西环素100mg口服，每12小时1次，在病情好转后，应继续用药10-14日。对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代，每次5OOmg，每日1次，连用3日。淋病奈氏菌感染所致盆腔炎首选此方案。

          (6)哌拉西林钠是一种新的半合成的青霉素，对多数需氧菌及厌氧菌均有效。每日4～12g，分3-4次静脉注射或静滴，严重感染者，每日可用10～24g。

          (7)喹诺酮类药物与甲硝挫联合:喹诺酮类药物是一类较新的合成抗菌药，本类药物与许多抗菌药物之间无交叉耐药性。第三代喹诺酮类药物对革兰阴性菌及革兰阳性菌均有抗菌作用。常用的有环丙沙星每次100-2OOmg，每日2次，静脉滴注;氧氟沙星每次400mg，每12小时1次，静脉滴注。

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　3.手术治疗 下列情况为手术指征。

         (1)药物治疗无效:盆腔脓肿形成经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

         (2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿:经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。
  
         (3)脓肿破裂:突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。

         手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术;对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿(腹膜外脓肿)，可根据脓肿位置经**或下腹部切开排脓引流，若脓肿位置低、突向**后穹隆时，可经**切开排脓，同时注入抗生素;若脓肿位置较高，且较表浅，例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者，于髂凹处可们及包块时，可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。

        4.中药治疗:主要为活血化瘀、清热解毒药物，例如:银翘解毒汤、安宫牛黄丸及紫血丹等。