【原创】心律失常

z***y

男11岁，发热，咳嗽，心慌，有心动过速史，

感谢zzyfy的精彩图例！欢迎大家踊跃发言，对于发言精彩的朋友，同样有积分奖励！

[ 本帖最后由 htchb 于 2006-8-26 17:41 编辑 ]

s****g

图1:窦性心律,非阵发{BANNED}界性心动过速,完全房室干扰
图2:窦性心律,B型预激综合征

x****4

老徐说几句:lol:
图1
初步诊断:窦性心律  电轴不偏  左室高电压   交界性心动过速与窦性形成的等频干扰   房室脱结
诊断依据:图中可见  P波规律出现,标2直立,AVR倒置,时间 形态 电压正常.        QRS波群的前面没有与之相关的P       每个P 都落在了T波的前肢.
机制可能:交界区自律性增高,发出的激动逆传时与窦性激动下传相遇,相互干扰.交界区激动前传心室.这样,窦房结控制心房,交界区控制心室,形成完全性房室干扰脱结.
图2
初步诊断:窦性心动过速   电轴中度左偏    预激综合症(B型)
诊断依据:图中可见  P波规律出现,标2直立,AVR倒置,时间 形态 电压正常.       PR间期缩短,QRS波群时间增宽 ,起始向量粗钝,PJ间期正常, 继发性ST-T改变.(符合显形预激心电图的特点) V1导联主波向下,V5主波向上(B型预激)再加上有心动过速的病史,可以诊断.
机制可能:由于先天旁路的存在,旁路的传导速度快，心房冲动部分经旁路快速下传，提前到达旁路的心室端，激动邻近心肌，从而造成心室提前激动和改变心室肌正常兴奋顺序，其结果是心电图上QRS波群畸形，起始部分有预激波（δ波）.B型预激的旁路止于右侧,向量除极的方向在右胸前导联为倒置,左胸前导联直立.
治疗:预激本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。洋地黄加速旁路传导，维拉帕米和**减慢房室结内传导，都可能使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因而不宜使用。如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁，宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。药物不能控制、电生理检查确定旁路不应期短或旁路不应期于快速心房调搏时缩短、或房颤发作时心室率达200次/min左右者，有定位后用电、射频、激光或冷冻法消融，或手术切断旁路，预防发作的适应证。
讲的好，精彩！积分奖励！希望再接再厉！

[ 本帖最后由 htchb 于 2006-8-27 09:28 编辑 ]

x****4

这里还有个类似的病例,大家看看啊!
    临床资料 患儿女性,10岁,心动过速史3年。入院前心动过速持续约3个月。入院后常规体检,心律100～160次/min,血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),超声心动图示左心室增大。入院诊断为心动过速性心肌病。曾用过多种抗心律失常药物(普罗帕酮、莫雷西嗪、美托洛尔、胺碘酮等,用量不详),治疗无效。于1996年6月29日行电生理检查及射频消融术。局部麻醉后经股静脉和左锁骨下静脉穿刺,放置4根电极导管分别至高位右心房、希氏束、右心室及冠状静脉窦。电生理检查明确为房性心动过速后,经右侧股静脉送入2根8 F Braided 4 mm大头导管到右心房,右前斜位30°透视下,心动过速时在右心房内标测到最早心房激动点,在心动过速时放电,输出功率10～20 W。放电时出现窦性心律认为是有效放电,巩固放电104 s。成功标准:放电后10 s内心动过速终止;静脉点滴异丙肾上腺素前、后,重复消融前的诱发房性心动过速程序,在右心房2～3个部位进行**不能诱发房性心动过速。

    结果 房性心动过速时心房激动以高位右心房A波最早,用2根大头导管轮流在右心房侧壁标测到较体表心电图P′波提前60 ms的高频低振幅碎裂电位。从10 W、15 W开始,反复6次放电,每次都有一过性窦性心律,但马上又变成房性心动过速,最后1次,大头导管刚贴上去稍用力,房性心动过速的频率立即变慢,用20 W放电,2 s后变成窦性心律,巩固放电104 s,房性心动过速不再发作。随访2年,房性心动过速未发作,2年后超声心动图示:左心室心腔恢复正常大小。

    讨论 房性心动过速较为少见,但是需要与下列心动过速进行鉴别诊断:①隐匿性慢旁路所致心动过速。心动过速时存在室房1∶1传导,给予RS2**,AA间期有变化;而房性心动过速AA间期无变化;②房室结折返性心动过速快-慢型,心动过速时,三磷酸腺苷可终止心动过速;而房性心动过速不受其影响;③隐匿性房室旁路所致心动过速,易于右心房间隔下部房性心动过速相混。心动过速时,心室程序**,室房传导固定,无递减现象;而房性心动过速给予频率递增性**后,出现房室干扰性脱节。

    房性心动过速发生的电生理机制主要有自律性增高和折返两种。但是射频消融成功与否与发生机制无关,不必刻意区别。成功的关键在于标测到房性心动过速的起源点。对两种机制房性心动过速均可用激动标测(在房性心动过速时记录到较体表心电图P′波提前30 ms以上的高频低振幅的局部激动电位)。折返机制结合拖带和隐匿拖带,自律性增高机制结合起搏标测。有学者报道在激动标测时,大头导管局部加压,如机械力能终止房性心动过速为靶点,此法特异性高。本文成功靶点在大头导管稍用力,房性心动过速的频率一下变慢,在此点放电消融成功。本病例儿童开始用10 W放电时,即感到胸痛,哭闹不能耐受,每次放电都有一过性窦性心律,但马上又出现房性心动过速。分析如放电瓦数稍大,也可能早就成功。但是由于儿童右房壁薄,瓦数大易穿孔。因此对于儿童房性心动过速进行射频消融时,还是从小瓦数开始放电比较安全,然后逐步递增放电瓦数,这样既可以提高对于儿童房性心动过速射频消融的成功率,又可以避免右心房壁穿孔的并发症。从小瓦数开始放电,是儿童射频消融成功所必需的,也是儿童心腔解剖特点所要求。

    本病例还显示,心动过速所致心室扩大,只要射频消融成功,心动过速终止,并不再复发,心室腔大小还能恢复正常。因此对于一些心动过速反复发作所致的心室扩大的患者,尤其是儿童,应尽早射频消融终止心动过速,使其心室腔恢复正常大小。

x****n

原帖由 samsung 于 2006-8-26 22:12 发表
图1:窦性心律,非阵发{BANNED}界性心动过速,完全房室干扰
图2:窦性心律,B型预激综合征

同意
鉴别：图一主要是QRS波后的p波是窦性的还是逆行p波鉴别，长Ⅱ导联可见RP间期不固定，P
           Ⅱ，  Ⅲ，AVF直立，PAVR倒置，是窦性的
          图二：和下壁心梗鉴别，B型预激也会出现下壁导联异常Q波，且有预激的其他表现
                无 心梗病史等可以鉴别

[ 本帖最后由 xingyun 于 2006-8-27 16:12 编辑 ]

z***y

此病人是预激并且合并有交界速，很容易误认为是折返所致！我也是看看运动后窦性节律多少时能控制心室，发现窦性控制心室后表现为预激，要不然的话预激还真会漏掉呢！

夏*

谢谢，学习了，真不错。