慢性心衰诊疗转入新模式

一**道

半个世纪以来，对心衰的发生、发展及预后的认识发生了根本改变，由此我们对于慢性心衰的治疗、分级、诊断等都发生了变化。

　　治疗转入生物学模式

　　近20年来，心肌重塑在心衰发生发展中的作用得到高度重视，因而心衰的药物治疗也从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式，即转为长期的、修复性的策略。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管转变为以利尿剂、肾素—血管紧张素—醛固酮系统阻断剂和β—受体阻滞剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。

　　分级向心衰早期扩展

　　目前，美国成人慢性心力衰竭诊疗指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将心力衰竭分为A、B、C、D四个阶段。该分级方法包括了发展为心力衰竭的危险因素和心脏结构变化，而传统的心力衰竭诊断标准只包括了后两个阶段。根据这个标准，医生可以在左室功能不全和症状出现已前便采取治疗措施，从而降低心力衰竭的病残率和死亡率。

　　新的分级方法更加注重从心力衰竭发生的源头和进程上防止心力衰竭。对于每一个慢性心力衰竭患者或高危患者，应正确判断其心衰所处的阶段。并根据不同阶段采取针对性的治疗。

　　A阶段：防止初始心肌损伤；主要是积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等发生心力衰竭的危险因素。

　　B阶段：防止心肌进一步损伤；急性心肌梗死时，尽快恢复血液灌注，对近期从心肌梗死恢复的患者应用神经内分泌拮抗剂，防止心肌重构。

　　C阶段：防止心肌损伤后的恶化；已有左室功能不全者，防止发展成严重心衰。

　　诊断追求更加精准

　　心力衰竭是各种心脏病的终末阶段。其早期、明确的诊断对治疗和预后至关重要。诊断方法的进展为心衰的早期和正确诊断提供了有利条件，但临床医生的正确选择和评价是更为重要的环节。

　　上世纪末的所有慢性心衰诊断中都强调左室射血分数和左室大小的变化。如今，影像学的发展提供了更多诊断心衰的有效方法。最有用的单个诊断手段是二维超声心动图检查加上多普勒血流检查。此外，核素血池扫描可高度准确地测量左室功能和右室射血分数，磁共振成像有助于评估心腔大小、心室质量，它们成为慢性心力衰竭诊断的重要补充。

　　非药物疗法层出不穷

  心脏再同步化治疗（CRT）心衰患者存在心室收缩不同步可导致死亡率增加。对于接受理想药物治疗后仍有症状的不同步患者，CRT可改善症状、减少住院率并延长生存期。

　　植入型心律转复复律器（ICD）曾有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低射血分数慢性心力衰竭患者应植入ICD作为二级预防。

　　此外，还有一些外科手术和装置已经显示出潜在的价值，如血运重建、功能性二尖瓣反流等，但心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法。

逗*1

好东东，谢谢。