【转贴】术后早期炎性肠梗阻

一*刀

一、术后早期炎性肠梗阻（EP ISBO）的概念及特点
        EP ISBO的定义:系在腹部手术后早期(一般指术后2周) ,由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管操作。腹腔内炎症指无菌性炎症, 如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。这种肠梗阻既有机械性因素,又有肠动力障碍性因素, 但无绞窄的情况。EP ISBO并不是一种新型肠梗阻,仅仅是为了突出其特点及更准确地进行治疗,黎介寿将其称之为“术后早期炎性肠梗阻”。
        EP ISBO的特点:发生在术后早期,肠蠕动曾一度恢复,部分病人已恢复饮食,此病大部分出现在术后2周左右;症状以腹胀为主,腹痛相对较轻或无腹痛;虽有肠梗阻症状,体征典型,但很少发生绞窄;与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关; X线摄片发现多个液平面, 并有肠腔内积液的现象,腹部CT扫描可见肠壁增厚, 肠袢成团;非手术治疗大多有效。
        国外没有EP ISBO这一概念,有人将此类肠梗阻归入术后早期肠梗阻的特殊类型—冰冷腹(“frozen”abdo2men) ,此类肠梗阻难以处理,特点是腹腔内多处致密、血管性及不易分离的粘连,外科医师应在行多处肠切除前,停止徒劳无益的肠粘连分离,而应进行数日至数月的全肠外营养(TPN)治疗。
        二、术后早期炎性肠梗阻绝非术后早期肠梗阻
         “术后早期肠梗阻”这一概念为国内外学者所接受。国际权威外科专著《Sabiston textbook of surgery: The biologi2cal basis ofmodern surgical p ractice》(17版) [ 4 ]及《Surgery:
Basic science and clinical evidence》在论述肠梗阻时均已将“术后早期肠梗阻”作为机械性肠梗阻的特殊类型进行论述,强调术后早期肠梗阻在肠梗阻治疗中的重要地位及治疗的特殊性。
         1、Ellozy等认为术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据,这一概念得到多数学者的认可 。
        其诊断应具备2个条件:
        (1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据;
        (2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。
        2、Pickleman等认为,术后早期肠梗阻诊断应依赖于症状和体征,主要发生在术后7 ～30d内。术后早期肠梗阻既可以由肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成,也可以是手术操作范围广,创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,即术后早期炎性肠梗阻。由此可见, EP ISBO是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式,因此,并非发生在术后早期的肠梗阻均是EP ISBO。EP ISBO多发生在术后短期内, 术后2周内,发生的时间较为固定,这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的,而其他类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。
        EP IS2BO病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。实际上临床中其他类型的术后早期肠梗阻并不少见,国际上Pickleman倡导术后早期肠梗阻的采用非手术治疗为主。因此,对于术后早期肠梗阻应区别对待, EP ISBO可采用非手术治疗,而其他原因的多数肠梗阻,在非手术治疗无效后应尽快采取手术治疗,以免耽误手术时机而造成肠坏死。
       三、术后早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻的鉴别诊断
        EP ISBO因肠袢广泛粘连水肿,因此肠管扩张不明显,亦见不到肠型或蠕动波,触不到明显的肠袢或腹部包块;腹胀或膨隆不重,叩诊多为实音;因并存机械性和动力障碍性因素,故肠鸣音减弱、稀少、甚至消失,更听不到气过水声或金属音。全腹CT对EP ISBO诊断具有重要价值, CT显示肠壁水肿、增厚粘连、肠腔积气,此外CT还可以排除其他腹部疾患,动态观察有助于了解病变进展情况。术后早期肠梗阻和EP ISBO二者临床表现有一定的相似性,即均发生在术后早期,肠蠕动恢复后再次出现肠梗阻的症状,但术后早期肠梗阻中,除了EP ISBO,其他原因导致的术后早期肠梗阻有典型的机械性肠梗阻的临床症状和体征。
        术后早期出现的肠梗阻存在肠鸣音亢进、气过水声作为EP ISBO的主要临床表现和诊断标准之一,这种观点是将术后早期肠梗阻和EP ISBO 混为一谈。有关EP ISBO另一个错误的认识是:只要发生在术后早期的肠梗阻,且经非手术治愈后,特别是经过生长抑素治疗后痊愈即是EP ISBO,实际上非手术治疗是EP ISBO 的主要治疗方法,但并非是其诊断标准。
       四、术后早期肠梗阻和EP ISBO的治疗
       术后早期肠梗阻90%以上为粘连性肠梗阻,而由肠扭转、内疝和脓肿压迫所致者不足10% ,因此,术后早期肠梗阻应以非手术治疗为主。Pickleman等提出“术后早期肠梗阻多数是由于粘着与炎症引起,宜先行非手术治疗”。Ellozy等前瞻性地观察了242例腹部手术病人术后9个月的情况,术后早期肠梗阻的发生率为0.915% ( 23 /242) ,其中20例(87% )病人经鼻胃减压治愈, 3例( 13% )病人非手术治疗无效而采用手术治愈。腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内粘连,而腹腔内粘连有其发生、发展、吸收、部分以至完全消退的过程。故术后早期粘连性肠梗阻的病人中必然有一部分随粘连的消退而自愈。如果对此无明确认识,一味强调早期手术治疗,势必造成大量不必要的手术。EP ISBO的出现表明肠粘连及炎症正处于较严重的阶段,此时手术难度很大,不仅难以确定梗阻部位,手术时易导致肠管损伤、手术范围扩大,造成术后出血、感染、肠瘘等并发症,甚至再次发生肠梗阻,反而加重病情、延长病程。
        EP ISBO治疗方法主要是肠外营养,同时辅助生长抑素,必要时加用糖皮质激素,在肠蠕动恢复阶段还可应用肠动力药以促进梗阻肠道运动功能的恢复。对于EP ISBO来讲手术应该是其禁忌证。