【病案讨论】月经异常一个月， 盆腔包块（答案公布）

t****n

病例介绍

     病人女性，37岁，已婚。平时月经规则。去年12月5日因停经50+天，查尿妊娠试验两次阳性，在外地医院诊为早孕而行“人工流产术”。术后一般情况好，**流血2天即赶紧，无发热及腹痛等症状。今年1月5日月经来潮，量同以往月经，但淋漓不净，持续17天，并伴有低热（未量体温）及轻度下腹坠胀感，无乏力盗汗，无腹痛、无恶心呕吐，未作任何治疗。1月28日（距前末次月经23天）又出现**流血，量同平时月经。因月经异常，2月1日来我院就诊。

     查体：体温36.8度，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压96/66mmHg；发育正常、营养中等，无贫血貌，自动**，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头部五官无异常，两肺呼吸音清，心界不大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，脊柱四肢无异常。

     妇科检查：外阴已产式，**粘膜光滑，有少量暗红血，宫颈轻度糜烂，宫口闭，无举痛，宫体中位，正常大小，子宫右后方扪及一直径约10cm的囊性块，壁厚、粘连固定，张力大，无压痛。

  既往史，无结核及传染病接触史。月经史，13岁来月经，周期30天，每次5天，量中、轻度痛经。23岁结婚。人流一次。家族中无结核及肿瘤病史。

     辅检：彩超示：子宫中位60*45*40mm，边界不清，回声不均。右侧混合性块89*87*84mm，周围血供丰富；盆腔平片未见明显异常阴影。胸透心肺未见明显异常。肝肾功能、心电图均在正常范围。血常规：Hb125g/L，WBC6.4*109/L，N60%，L40%；尿常规WBC4-5；尿hCG阴性；血β-hCG ＜3.1ng/ml；血沉22mm/h。

根据病史、体检、辅助检查请您思考：

最有可能的诊断？
     
      鉴别诊断？

      如何治疗？

希望爱友踊跃参加并加密，一周后公布答案。


加密方法
   
    新手们一步一步跟我学：首先在本贴的最后面右下角点回复主题，这时出现大的方框，把跟帖的内容写进去，之后用**的方法,将你需要加密的内容变蓝，再点方框右上角有小锁，你的文章开头出现[hide1]，再将1删除，改成100或500，随便你改成多少。最后点最下面的发表回复即可。

    为什么要加密

    加密是为了不影响他人的诊断思路，到时斑竹统一解密，解密后爱友们都能看到答案了，答案正确的爱友，斑竹会加分的。
并不是答案正确才能加分，对于新会员或低分会员，只要有自己的观点，言之有物，且自成系统，就可加分。高分会员要求就要高些了。





一、诊断：右侧输卵管妊娠（陈旧性）

二、诊断依据：

  1、女性，37岁，已婚。
            
  2、去年12月5日有人流史，今年1月5日月经来潮，淋漓不尽，持续17天，伴有低热及下腹坠胀感，1月28日（距未次月经23天）又出现**流血。
            
  3、妇检：外阴已产式，**粘膜光滑，有少量暗红血，宫颈轻度糜烂，宫口闭，无举痛，宫体中位，正常大小，子宫右后方扪及一直径约10cm的囊性块，壁厚、粘连固定，张力大，无压痛。
            
  4、彩超示：子宫中位60*45*40mm，边界不清，回声不均。右侧混合性块89*87*84mm，周围血供丰富；盆腔平片未见明显异常阴影。胸透心肺未见明显异常。肝肾功能、心电图均在正常范围。血常规：Hb125g/L，WBC6.4*109/L，N60%，L40%；尿常规WBC4-5；尿hCG阴性；血β-hCG ＜3.1ng/ml；血沉22mm/h。

三、手术探查：术中见盆腹腔内轻度膜状粘连，无积血积液。子宫中位，略饱满，右侧肿块约12*10*10cm大小，与子宫后壁、直肠凹及阔韧带后叶腹膜紧密粘连，肿块质中，较韧，表面蓝灰色，包膜完整，有散在紫蓝色斑点。行右侧肿块切除术。术后病理报告：（右侧）输卵管妊娠（陈旧性）

四、鉴别诊断

  1、盆腔结核性包块  2、卵巢肿瘤  3、盆腔脓肿

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-27 18:42 编辑 ]

t****n

这个病例也不错，望爱友们积极参与。

l****2

可能得诊断是不全流产合并慢性盆腔炎性包块，依据：有人流史，术后**不规则出血，发热，B超示子宫回声不均，妇检盆腔包块粘连固定、壁厚。
鉴别诊断：1 宫外孕：支持点：育龄妇女，**异常出血，盆腔包块。不支持点，HCG在正常范围。但也不除外陈旧性宫外孕得可能。
2 卵巢巧克力囊肿：支持点：通经史，月经异常，盆腔包块。不支持点：B超。
3 子宫浆膜下肌瘤

治疗：在抗炎治疗基础给予诊刮，如包块无明显改变，可行腹腔镜检明确诊断。

[ 本帖最后由 安琪 于 2006-8-27 12:42 编辑 ]

l****g

健康的妇女在正常情况下，**里都会分泌些白带，不过量比较少，白色或为透明粘液，没有特殊气味，而且也没有不舒服感觉。

林*

我的浅见：

　　可能的诊断:陈旧性宫外孕(包块型)
       依           据:1.曾因早孕行人流术,术后一月**不规则流血及下腹坠胀痛近一月.
                          2.子宫正常.右侧混合型包块直径约10cm粘连固定张力大边界清．
       鉴别诊断：１.盆腔炎性包块    急起的炎性包块 有发热血象高及腹痛明显其边界不规则且一般无**异常出血.
                    2右附件肿瘤    人流术前即有瘤块存在且一般无**异常出血.
       治       疗:   包块较大手术治疗为宜.[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-27 18:28 编辑 ]

l****2

初步诊断
陈旧性宫外孕
诊断依据：37岁，2个月前有早孕人流史，人流后1个月有**流血，持续17天，本次月经提前；妇科检查宫体中位，正常大小，子宫右后方扪及一直径约10cm的囊性块，壁厚、粘连固定，张力大，无压痛；彩超示子宫中位60*45*40mm，边界不清，回声不均。右侧混合性块89*87*84mm，周围血供丰富；血β-hCG ＜3.1ng/ml不除外陈旧性宫外孕。
鉴别诊断
盆腔炎性包块？有人流史，人流后曾出现过低热（未量体温）及轻度下腹坠胀感，盆腔包块粘连固定，尿常规WBC4-5，血沉22mm/h，不能完全除外盆腔炎性包块。但该病人术后无明显腹痛及发热，查体无压痛，超声包块血供丰富，血象无感染证据，可初步排除。
卵巢肿瘤？检查宫体中位，正常大小，子宫右后方扪及一直径约10cm的囊性块，壁厚、粘连固定，张力大，无压痛；彩超示子宫中位60*45*40mm，边界不清，回声不均，右侧混合性块89*87*84mm，周围血供丰富；不能完全除外卵巢肿瘤并慢性扭转。但一般在作人流前多作妇科检查及盆腔B超检查，该病人无卵巢肿瘤病史。
卵巢巧囊？子宫右后方包块，囊性，壁厚、粘连固定，彩超示子宫右侧混合性块89*87*84mm，周围血供丰富；不能完全除外卵巢巧囊。但一般巧囊不易妊娠，且大巧囊人流前应发现。
处理意见：腹腔镜探查。

[ 本帖最后由 安琪 于 2006-8-27 12:45 编辑 ]

果**子

疑问：患者人流术中是否见到绒毛组织？

诊断：陈旧性异位妊娠
诊断依据：
        1、患者有停经史，曾经测尿HCG＋，并行“人流术”，术  前未行B超检查，未能明确妊娠部位，未提示“人流术”中是否见到绒毛组织。
        2、“人流术”后有不规则**流血。
        3、患者曾出现轻度下腹坠胀感。
        4、妇检：**内有少量暗红血，子宫右后方扪及一直径约10cm的囊性块，壁厚、粘连固定，张力大，无压痛。
        5、B超示：子宫边界不清，回声不均。右侧混合性块89*87*84mm。

鉴别诊断：
       1、卵巢肿瘤：如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，因可分泌雌激素，故可引起月经紊乱。
       2、 输卵管、卵巢脓肿：患者有宫腔操作史，术后曾出现轻度下腹坠胀感。但输卵管、卵巢脓肿患者一般血象应升高，体温升高，妇检附件区有压痛。

治疗：做好术前准备，行腹腔镜检查，必要时腹腔镜手术或剖腹探查术。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-27 18:30 编辑 ]

t****n

他院人流，病人自述，问我也不知道

t****a

对此患者我还有一个疑问，流产前后是否做过B超检查，一是为了排除宫外孕，不过就目前病史和检查尿HCG阴性，血HCG<3.1ng/ml，可以排除宫外孕和妊娠滋养细胞疾病；二是为了确定人工流产是否有残留。所以流产前后B超检查是必要的。
根据病史、体检、辅助检查我首先考虑：
1、输卵管卵巢囊肿
2、子宫内膜炎
鉴别诊断:
1、卵巢生理性囊肿  一般小于5cm大小，1-2次月经周期后囊肿缩小或消失。
2、卵巢子宫内膜异位囊肿  囊肿不活动、压痛明显，常伴有痛经及盆腔痛性结节。
3、浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变 与子宫关系密切，推动囊肿时，宫颈随之移动。
4、结核病性包裹性积液  低热、消瘦、，腹痛、闭经，肿块边界有清，不规则
治疗：
1、以手术治疗为主。开腹后首先探查清楚，明确诊断，必要时冰冻切片排除恶性。年轻患者，尽量保留生育功能或卵巢功能。成熟型畸胎瘤无论单侧或双侧，均能行肿瘤剥除，保留正常卵巢组织。
2、抗炎治疗。
本人是新手，以上为本人之拙见，请各位前辈多多指教！[/hide][/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-27 18:33 编辑 ]

l**h

诊断:子宫内膜异位症
诊断依据:有人工流产史,**流血两天赶紧,月经异常.
妇查:宫口闭，无举痛，宫体中位，正常大小，子宫右后方扪及一直径约10cm的囊性块，壁厚、粘连固定.彩超示：子宫中位60*45*40mm，边界不清，回声不均。右侧混合性块89*87*84mm，周围血供丰富；
鉴别诊断:子宫内膜炎,宫外孕,盆腔炎性包块
进一步检查:腹腔镜
治疗:手术治疗[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-27 18:35 编辑 ]

l**h

怎么没看到有小锁的,加密没成功啊

小**缸

]诊断:       子宫内膜异位症
诊断依据:1：37岁女性   
                2：月经异常入院.
                3：既往有痛经史。
                4：妇科检查：子宫右后方扪及一 直径10cm的囊性块，壁厚、粘连固定.
                5：辅助检查：彩超示：子宫中位60*45*40mm，边界不清，回声不均。右侧混合  性块89*87*84mm，周围血供丰富；
鉴别诊断:盆腔炎性包块，结核性盆腔炎，卵巢恶性肿瘤
进一步检查:血CA125，TV-腹腔镜诊治术
治疗:TV-腹腔镜诊治术，保留卵巢功能，根据术中情况必要时术后予药物治疗。如孕三烯酮
        2.5mg po 2次/每周 连用3--6月，监测肝功能（手术+药物联合治疗）[/hide][/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-27 18:36 编辑 ]

小**缸

为什么，我加了密也没用

当**药

最有可能的诊断：盆腔结缔组织炎、盆腔包块待查
鉴别诊断：子宫内膜异位症、卵巢囊肿、结核性腹膜炎、子宫肌瘤
治疗：抗炎治疗，必要时予手术切除，术后予抗炎及对症治疗，切除物送病检[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-27 18:37 编辑 ]

沈*青

最有可能的诊断:盆腔包块
鉴别诊断:卵巢囊肿,宫外孕,子宫肌瘤等等
治疗措施:对症支持疗法,必要时手术治疗[/HIDE]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-27 18:38 编辑 ]

l****l

可能的诊断：子宫内膜异位囊肿，附件炎性包块
鉴别诊断：盆腔结核性包块，卵巢肿瘤
治疗：患者有妇科手术史，术后有异常**流血，伴低热，轻度下腹坠胀感，不排除附件炎性包块，可先予抗感染治疗，同时查CA125,因不排除子宫内膜异位囊肿，卵巢肿瘤，抗感染治疗无效，且其包块大于5厘米，有剖腹探查指针。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-27 18:38 编辑 ]

t****n

答案公布，谢谢斑竹解密。


也谢谢你来妇版体外循环！

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-27 18:40 编辑 ]