【转贴】微创为神经外科开拓崭新领域

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微创为神经外科开拓崭新领域

赵继宗

微创观念早已有之

　　世界医学史中，微创观念的起源可追溯到古希腊哲学家希波克拉底医生，他在2000多年前就提到：医疗活动中，首先必须尽可能做到创伤小，否则因治疗造成的损伤，可能比疾病本身更严重。19世纪末期，神经外科刚开始从普通外科中分离出来。当时，颅内或脊髓疾病通常由神经科医师诊断，再由外科医生施行手术。但传统外科技术难以完成神经外科手术，一些先驱便着手研究了特殊手术器械和诊断方法。早期因照明设备简陋，手术至少由一名主刀两名助手六只手同时操作，需要扩大开颅范围以增加手术视野和光线。同时神经外科使用的多是外科器械，体积较大，因此当时颅脑手术以大范围开颅为特征，造成手术费时，出血多，创伤必然较大。
　　微创神经外科的产生离不开诊断手段的提高。1918年，脑室气体造影，为诊断三室肿瘤提供了条件。1927年开始使用脑血管造影。20世纪70年代后期，引入了计算机辅助诊断技术，如CT、MRI，现代影像诊断已可发现1mm左右的病变。有些病人病变小、无症状，如何治疗？某些监测仪器如皮层电图（ECoG）、听觉诱发电（BAEP）或体感诱发电（SSEP）以及手术显微镜的出现，为手术者和助手提供了同向照明、放大和同时观察，保证了病人的手术安全。近十年来，现代微创神经外科逐渐兴起。

精巧设备拓开天地

　　广义的微创神经外科包括微骨孔手术入路、***神经外科手术、脑室镜辅助下手术、立体放射技术和介入放射治疗。后两项技术与放射相关，这里主要介绍前三项技术。
　　1、微骨孔手术入路以往经典的开颅入路，为切除鞍区3cm左右鞍上肿瘤，需要在空气中长时间暴露大脑半球的前半部分，容易发生脑组织损伤，术后病人可能诱发癫痫。
　　1971年微骨孔手术的概念被提出，微骨孔开颅不仅仅因为颅骨切开的范围小，还特指开颅的位置、头皮切开的设计、到达病变区域的途径、疗效好侵袭小的操作，甚至到伤口愈合等一系列步骤，它在切除病变方面与传统开颅有同样效果。近年来北京天坛医院已开展微骨孔入路治疗颅内各种病变500余例，取得良好效果。
　　2、神经***手术神经***手术是利用航空、航海的***原理，术前，通过计算机获得头颅、脑瘤和脑血管关系的CT或磁共振三维立体图像，选择最接近病变的脑沟、裂内进入脑内，缩小开颅范围。术中，用计算机实时确认脑瘤切除范围和程度，从而减少传统开颅手术中盲目探查造成的损伤。
　　神经***技术适用于切除大脑半球胶质瘤、脑干肿瘤、颅底脑膜瘤，脑内血管畸形和脑巨大动脉瘤。在经蝶切除垂体瘤术中，实时***手术可替代X线透视，确保对视神经定位，尤其对复发垂体腺瘤等，缩短了手术时间。***下手术还可用于脑瘤活检、穿刺等。
　　介入性磁共振手术即磁共振手术，是利用核磁共振（MRI）影像引导的手术。具体实施内容包括：设计手术方案，术中对靶区的定位与定向，引导手术入路，以人机交互方式实时了解是否发生各种并发症。此手术目前尚处应用初期，一旦成熟，势必要取代方兴未艾的神经***手术。
　　为随时纠正术中脑脊液流失和发生脑移位，开放式核磁共振（Open－MRI）仪应运而生。其意图在于：（1）使医师在磁场内获得可直接手术的操作空间；（2）能通过实时核磁共振（MRI）“看到”术野周围的结构，随时可用肉眼区分不易辨认的正常组织与脑瘤的关系。
　　目前，世界上已有15个研究中心共报道了1000余例开放式磁共振手术病例。最近，在美国UCLA和德国建立两个“脑手术单元”手术室，将MRI、手术设备及各种监测仪器集中在一个单元，为微创神经外科开拓了一个崭新模式。
　　3、脑室镜辅助微创手术脑室镜起源于100年前。1910年，有医生借助泌尿外科尿道镜，通过钻孔进入侧脑室取出脉络丛凝结物，治好两位脑积水儿童。
　　脑室镜是个细长管，适于在狭长的腔隙、孔道内操作，产生的图像立体感强，可辨认病变内部结构，脑室镜还是***系统的辅助设备。20世纪80年代，采用脑室镜可治疗颅内蛛网膜囊肿、脑室内囊性病变、脑实质内囊性病变、经蝶切除鞍内病变，为微创神经外科增加了一种新的工具。但目前常用的脑室镜特别是止血设备，有待进一步完善。另外，脑室镜手术存在空间小，应付手术意外能力差等缺点。

必须具有新的理念

　　微创开颅手术包括以下内容：备皮范围；皮肤切口的位置和长度；颈部和颞部肌肉的分离；局部骨膜的分离；开颅骨片切除的位置与大小；硬脑膜切开的位置与长度；仔细保护蛛网膜下腔和神经血管；精确定位经脑室、皮层或脊髓的手术通路；脑组织牵拉的程度；病变及其周围结构的充分切除。
　　如不能有效切除病变，则不能被认为是微创神经外科手术，例如，巨大AVM、大脑半球切除术、某些癫痫手术，仍需要较大的常规开颅，否则会造成肿瘤未全切、动脉瘤蒂夹闭不完全、囊肿壁切除不完全、微血管减压不充分等。
　　微创手术应成为神经外科医生的一种理念，它不仅意味着手术区域中对神经创伤小，而且在手术入路中也能减少对周围正常结构的损伤。(2003.04.09 健康报)