【病例讨论】左中下肺脓肿的治疗（41楼有病理结果）

h****7 · 发表于 2006-8-11 13:09

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各位老师　　我最近收治一个左中下肺脓肿的病人　　求助诊断治疗。
　　病史如下；
　　患者17岁，缘于2003年开始出现不明原因的胸痛、咳嗽，到遵义市医学院检查后行胸腔抽液200ML黄色液体，但是治疗3天未确诊，患者自动出院，2004年4月开始患者咳嗽、咯痰，痰中带有血丝，未引起重视，未治疗，2005年8月开始出现恶寒发热，每日下午发热，但晚上出汗后热退，休息后好转，未经过治疗，2006年3月4日开始出现咳嗽、咯痰症状加重，即到县人民医院诊断为：左侧肺脓肿，收入住院治疗，期间多次行支气管纤维镜检查，使用替硝唑、左氧氟沙星冲洗治疗，并且排除结核和肺癌的可能，42天后症状好转，即出院，出院后未继续治疗，于2006-07-05和2006-07-18到县人民医院验血和胸部摄片后发现病情有反弹，于1周前开始出现咳嗽、咯血、胸痛、恶寒发热，咯血颜色鲜红，每日约500Ml左右，并且有恶臭味，立即到乡医院治疗，给予输液等治疗症状持续加重，2天前开始出现症状再次加重，于今日到我院门诊，经过检查后诊断为：左侧肺脓肿，收入我科住院治疗。
   现在患者未发热，体温正常，但是咯痰中带大量血，并且可以见到黑色的物质，每日约200ML。

辅助检查：
X线摄片（2006-07-05县人民医院）左肺片块影性质待定，但脓肿不排除。
X线摄片（2006-08-08本院）左中下肺大片状影，考虑炎症伴含气不良，建议CT检查。
血分析(06-07-05县医院）Hb 113g/L  WBC 14.9X109/L  RBC 5.3×1012/L  N 76.4 %  L 16.7%
血分析(06-08-08本院）Hb 93g/L  WBC18.5X109/L RBC 4.66×1012/L  N  80.2 % L 7.9%
痰检：大量红细胞和脓细胞
ＣＴ：提示：左肺片块影，考虑肺脓肿．
  痰培养：未发现致病菌，发现乙型链球菌和卡它
　　我想请问的是  （卡它）是什么？
我现在的治疗用药是
　　　青霉素１６０万＊６瓶　+地米10MG　ＢＩＤ
　　　甲硝唑200ML bid
         氧氟沙星200ML bid　
      丁胺卡那  0.6    QD

      请问大家这样用药对吗？
      大家有什么好的意见？

[ 本帖最后由开心军医于 2006-10-7 07:41 编辑 ]

h****7 · 发表于 2006-8-11 14:22

补充; 我给患者有的止血药是安甲环酸　　并且口服利福平　　乙胺丁纯

w****e · 发表于 2006-8-11 20:49

1.换用抗厌氧菌抗生素.绝对要停用激素!:D
2.雾化吸入加**引流.咯血量大时更应注意**引流,防止窒息死亡.
3中药苇茎汤加味.
4.感染控制后复查CT病灶不能吸收者手术治疗.
5.出血严重不能有效控制时可急诊手术.
6.左肺只有上下两叶.右肺中叶相当于左肺的上叶舌段.
7.不知结核是如何排除的?左肺下叶背段可有结核感染后再合并其它细菌感染.

[ 本帖最后由 wedene 于 2006-8-11 20:55 编辑 ]

开**医 · 发表于 2006-8-11 20:54

欢迎大家讨论，有积分或鲜花送。～～～

h****7 · 发表于 2006-8-11 21:10

提供患者的影像资料

h****7 · 发表于 2006-8-11 21:12

患者的影像资料

h****7 · 发表于 2006-8-11 21:13

患者的影像资料

h****7 · 发表于 2006-8-11 21:14

患者的影像资料

h****7 · 发表于 2006-8-11 21:25

患者的影像资料

l****7 · 发表于 2006-8-12 16:45

1。患者是否又吸入异物史，其生活环境及工作环境如何？
2。留痰是否标准？
3。厌氧菌一般较难培养；结核杆菌及霉菌需要特别注明，否则是培养不出来的（再说该患者不可能没有其他致病菌感染）
4。影像效果不好，不便发表意见，左肺下叶背段
5。试做支气管镜
6。卡他莫拉菌是一种较常见的呼吸道致病菌

逗*1 · 发表于 2006-8-12 17:47

1.患者肺脓肿诊断明确，但青年患者反复肺部感染易导致支气管扩张，咯血不能排除支扩引起。CT片子不清楚，不敢妄下结论。
2.本患咳脓臭痰，厌氧菌感染基本明确。痰培养时取痰可能不规范，导致结果有误差，需多次取痰培养。
3.结核好发肺上叶，且不规范治疗易导致耐药，需停用利福平和乙胺丁醇。
4.抗生素应用欠规范，很少有四联的。

逗*1 · 发表于 2006-8-12 18:03

1.本患肺脓肿诊断明确，但青年患者反复肺部感染易引起支扩，咯血不能排除有支扩引起。CT片子不清楚，不敢妄下结论。
2.患者咳脓臭痰，厌氧菌感染明确，留痰不规范导致结果失败，乙型链球菌为咽部常驻菌，可见所留痰非深部痰。
3.结核好发肺上叶，且不规范用药易导致耐药，需停用利福平和乙胺丁醇。
4.抗生素应用不规范，很少四联的。

0****0 · 发表于 2006-8-12 19:28

呼吸版顶一下！
病史不在重复，患者17岁没说是男是女？因咳嗽，胸痛，咯血，发热而入院。我主要是把影象描述下，不是搞这专业有可能有不对的地方。从胸片看左中下肺大面积致密影，从CT上看－－照的很不清楚，且照的相片不多，左侧从上往下都有高密度影，且支气管征明显，左右上肺好象都是那种结节状影。从影象的角度来分析有“1.大叶性肺炎，2.肺结核”。上面说要考虑“肺脓肿”我不知道依据在哪里？我是没看到脓腔形成及液平的。
缘于2003年开始出现不明原因的胸痛、咳嗽，到遵义市医学院检查后行胸腔抽液200ML黄色液体，但是治疗3天未确诊，患者自动出院，这有可能就是一个结核性胸腔积液，虽然它们没有说是确诊。但你有其它的解释吗？
2006年3月4日开始出现咳嗽、咯痰症状加重，即到县人民医院诊断为：左侧肺脓肿，但不知有没有当时的CT片，如上发的CT片是那时的我可说这不是肺脓肿的片子。
用药方面还是要抗炎，有明显的炎症：白细胞升高，影象提示炎症，所以你用青霉素好象没什么用，这么久了还有不耐青霉素的，换个高档点的不要搞成四联，四联要主任级的医生才能开的。

t****3 · 发表于 2006-8-13 00:14

1患者从症状上来分析基本上可以明确诊断为肺脓肿,痰培养未查出致病菌是否因取痰操作上有误或试验室的问题,因从症状上来分析有臭味脓痰一定有厌氧菌感染.
2应详细询问病史是否有异物吸入史,在取出异物后可迅速痊愈.
3治疗上注意休息和营养,对症治疗包括供氧祛痰和**引流,主要治疗是依靠抗生素,早期可用青霉素,疗程4-6周,对其过敏或无效者,可根据培养及敏感试验选用抗生素,并可同时用抗生素液雾化吸入或自气管滴注抗生素,使脓腔内达到较高的药物浓度,
4中医治疗:可用桔梗汤加清热解毒药如大青叶,银花,黄芩以及活血化瘀药如当归,赤芍等治疗,
5上述患者有反复感染,及大量咯血,以造成贫血,应考虑外科手术治疗,一般发病后4个月到1年之内进行.

h****7 · 发表于 2006-8-13 17:20

8月12日实验室检查：
   血分析(06-08-12本院）Hb 80g/L  WBC16.6X109/L RBC 3.50×1012/L  N  74.5%
   血沉：70
   结核抗体：阴性
   抗酸染色：因为痰中有血，无法查找
治疗：今日开始补充血浆200ML/每日

9****9 · 发表于 2006-8-14 14:27

肺脓肿抗炎治疗必须要达到8至12周。此患者病程太长，还是做手术首选。如果非要保守，用好点的抗生素，拜复乐效果不错。

闲**鹤 · 发表于 2006-8-14 14:30

原帖由 990015089 于 2006-8-14 14:27 发表
肺脓肿抗炎治疗必须要达到8至12周。此患者病程太长，还是做手术首选。如果非要保守，用好点的抗生素，拜复乐效果不错。

呵呵，您是第一位说到手术治疗的，不错，慢性肺脓肿长期抗炎效果不理想，就要考虑手术了，虽然您的发言较少，但思路正确，加分鼓励！希望您能够多参与本版块的活动！

h****7 · 发表于 2006-8-14 17:23

谢谢各位的发言
患者的家属不愿意手术没办法，现在的抗生素已经换为头孢曲松纳2G BID 并且给予新鲜血400ML 每日血浆200ML 支持治疗并且配合中药黄连解毒汤加大贝母吉梗甘草等治疗患者喀血症状稍减轻，给予垂体 12U 静滴等

闲**鹤 · 发表于 2006-8-14 19:12

我的意见
这样的患者不手术的话，应该是大量的抗炎药物
可以选用
哌拉西林他唑巴坦 4.5每日三次静点临床效果远远好于头孢曲松纳2G BID
同时加用甲硝唑或者是替硝唑0.4每日两次

王*流 · 发表于 2006-8-16 17:59

慢性肺脓肿合并支气管扩张．转外科治疗

闲**鹤 · 发表于 2006-8-16 18:51

原帖由 王不流 于 2006-8-16 17:59 发表
慢性肺脓肿合并支气管扩张．转外科治疗

呵呵
是否可以说说您的诊断要点，不要惜字如金哦！

h****7 · 发表于 2006-8-16 20:48

血分析(06-08-12本院）Hb ９３g/L WBC１２.８X109/L N 7５.７%
　因为患者经济的原因　　暂没照胸片
　　　多次告诉患者建议手术　　患者家属不同意　　
　　　今日将氧氟沙星和甲硝唑换为替硝唑

[ 本帖最后由 hkj007 于 2006-8-16 20:50 编辑 ]

王*流 · 发表于 2006-8-17 00:13

患者病史３年；反复咳嗽发热；普通抗感染治疗有效；胸部ＣＴ可见大小不一的空腔；院外排除肺结核和肺癌；根据其病史特点，基本可排除肺结核和肺癌．考虑慢性肺脓肿可能性大，因其引流不畅及反复感染导致支气管扩张．
对于慢性肺脓肿原则上应外科治疗，并且可以解决支气管扩张问题．
对于其抗生素使用，在下不敢苟同

h****7 · 发表于 2006-8-17 21:32

今日患者摄片提示：左下肺炎症有所吸收
多次动员患者手术未果
请大家提供一套抗生素使用方案

q****h · 发表于 2006-8-24 19:08

患者病程较长,历时3年,目前根据胸片脓肿较大,左肺几乎占据,反复发作,可以导致支气管扩张,毁损肺等等,内科保守治疗效果不佳,为慢性肺脓肿,建议控制感染后手术治疗,以免范围继续扩大,影响心肺功能

q****h · 发表于 2006-8-29 20:42

建议手术治疗

q****h · 发表于 2006-8-29 20:42

建议手术治疗

凌*枫 · 发表于 2006-8-30 00:07

原帖由 hkj007 于 2006-8-14 17:23 发表
谢谢各位的发言
患者的家属不愿意手术没办法，现在的抗生素已经换为头孢曲松纳2G BID 并且给予新鲜血400ML 每日血浆200ML 支持治疗并且配合中药黄连解毒汤加大贝母吉梗甘草等治疗

可以看出病人家属经济一般，用中药治疗也是个办法，患者病情严重，应该到炎症实质期了吧，
你用的是黄莲　　　黄芩、黄柏　栀子  大贝母吉梗甘草等治疗
可以看出主要是以泻火解毒为主的，而且用这个当属痰热之征象

个人建议你可以加祛痰排脓的和治疗咯血的药物
可以换加  半枝莲30 生石膏25 皂角刺12 蒲公英24
加白芍15 白茅根20 仙鹤草15 丹参20可以减轻咯血症状
祛痰加浙贝  枇杷叶15葶苈子15 桑白皮15

f***i · 发表于 2006-8-31 10:14

我觉得你只把手术的必要性和家属讨论,他们可能没有理解.需要把两个处理的所花费的金钱也给他说明清楚也许就会同意了.一定说明,这样治疗效果不佳所花费的时间及金钱会更多.晚期的手术疗效和风险更大.

薛*娇 · 发表于 2006-9-2 21:11

卡他莫拉菌什么药敏感?

[病案讨论] 【病例讨论】左中下肺脓肿的治疗（41楼有病理结果）

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